Boli (ne)rentabile

Cu mii de ani în urmă antecesorii purtătorilor de halate albe de astăzi obișnuiau să depună – și să respecte – un jurământ care cuprindea, printre altele, făgăduința că, în măsura în care îi vor ajuta puterile și mintea, vor îngriji bolnavii „spre folosul lor”, și că se vor feri să le facă „orice rău și orice nedreptate”; că nu vor „încredința nimănui otrăvuri” și nici nu vor îndemna pe cineva „la așa ceva”; că nu se vor aventura la intervenții care le depășesc priceperea și calificarea, ci le vor lăsa în seama celor care se ocupă cu ele; că se vor păzi de orice fapte rele și stricătoare comise „cu bună știință” și că nu se vor folosi de vulnerabilitatea cuiva, ademenindu-l. Promiteau zeilor să păstreze cu sfințenie tainele încredințate de suferinzi și acceptau ca, în caz de încălcare a jurământului să nu se mai poată bucura de-a pururi de viață și de meserie și nici de cinstirea semenilor. Având în vedere cât de mare le era credința și teama de zeități deducem că acele atribute reprezentau practic esența vieții unui medic și că dezideratul suprem era acela de a-și petrece viața și a-și îndeplini meșteșugul „în nevinovăție și curăție”.

Timpurile s-au schimbat și medicina poate astăzi infinit mai multe decât să extragă niște calculi din vezica urinară, motiv pentru care și jurământul antic și-a pierdut atemporalitatea și a trebuit adaptat pe ici pe acolo, prin punctele esențiale. Să încercăm să aflăm ce a rămas sacru și ce a trebuit adaptat în varianta modernă a jurământului hipocratic adoptată în 1948 de Asociația Medicală Mondială în Declarația de la Geneva, care a suferit nenumărate revizuiri, ultima oară acum câțiva ani. Și zeitățile în alb de astăzi promit „să respecte pe deplin viața umană” și se angajează să nu-și folosească cunoștințele medicale „contrar legilor umanității”. Asta pe acolo pe unde se mai obișnuiește să se depună legământul, fiindcă el și-a cam pierdut din obligativitatea oficială și generală și rămâne la latitudinea practicanților dacă și cum și-l vor asuma. În fond există o nouă disciplină – etica sau deontologia medicală –, iar aspectele incluse în textul jurământului se subînțeleg, pentru ce ar mai fi nevoie de jurământ?! E „normal” ca orice medic să-și „consacre viața în slujba umanității”, ca sănătatea pacienților să-i fie „sacră” și să-și respecte mentorii; ca fiecare să-și exercite profesiunea cu „conștiință și demnitate”; să păstreze secretele pacienților până după decesul acelora; să nu facă deosebiri între pacienți pe considerente rasiale, religioase, partinice ori de stare socială și să-și trateze colegii ca pe frați (!).

Am putea să ne întrebăm pentru ce se cere adaptarea jurământului unor schimbări dintr-o societate care nu excelează întotdeauna prin bune intenții. E ca și când martorilor li s-ar cere să depună în fața tribunalului mărturii conforme adevărului recent actualizat… Cu ocazia revizuirilor periodice s-a constatat, de pildă, că exercitarea profesiei cu conștiință și demnitate se cerea completată cu un „în conformitate cu bunele practici medicale” (cine le definește ca fiind astfel?!). S-a schimbat și relația de frăție (e depășită!) dintre colegii medici și dintre aceștia și mentori sau discipoli într-una de „acordare a respectului și recunoștinței cuvenite”. Judecând după mâncătoria și săpăturile din culise s-ar zice că nu prea mai merită mulți un asemenea tratament. S-ar putea spune multe despre cât și cum e respectat astăzi acel jurământ odinioară sacru, dar nu aceasta este tema articolului de față. Ne propunem să discutăm despre cât de multă medicină se traduce în câtă sănătate și – trist dar, din păcate, adevărat! – în ce măsură pacienții de astăzi se pot feri de greșelile celor care jură strâmb sau, și mai comod, nu jură câtuși de puțin, nici pe stil vechi și nici pe stil nou.

Am mai spus și cu alte ocazii că mai multă medicină nu înseamnă neapărat și mai multă sănătate și că supradiagnosticarea poate face tot atât de mult rău ca subdiagnosticarea. Multe investigații, medicamente și intervenții sunt dispensabile. Fiecare al cincilea medicament prescris de medic e de prisos, la fel și fiecare a patra investigație și fiecare a zecea intervenție. Fiecare al cincilea (alții spun fiecare al treilea) cateterism cardiac e inutil… Și asta nu doar fiindcă nu-i folosesc pacientului la mai nimic, ci și din cauza interacțiunilor cu alte medicamente ori a riscurilor la care sunt supuși pacienții prin intervenții de care se pot lipsi fără probleme. Într-un astfel de ritm, în viitorul apropiat, niciun medic nu va mai cuteza – din teama de malpraxis (!) ori din cauza presiunii pacienților – să pună vreun diagnostic și să trateze fără zeci de aparate și investigații. Există studii care vorbesc de o rată greșită (fals pozitivă) de diagnosticare a cancerului de sân prin mamografie de 61%. Cui îi folosește supradiagnosticarea? Ne place să ne bazăm pe tehnologie dar… chiar e bine să devenim cu toții, medici și pacienți deopotrivă, atât de dependenți de aparate?

Să luăm mai întâi suferințele inimii, întrucât bolile cardiovasculare ocupă primul loc pe lista cauzelor de deces în lumea industrializată. Cu toții am auzit de angina pectorală (boala coronariană) care se poate complica prin infarctul de miocard și cunoaștem și urmările acestuia, cauzate de faptul că, odată distrus prin privarea de sânge și oxigen, mușchiul inimii (miocardul) nu se mai poate regenera. Arterele coronare – așa se cheamă vasele sanguine care hrănesc miocardul – se pot îngusta sau obstrua din diverse cauze, cea mai frecventă fiind arterioscleroza. Cum poate ajuta medicul? Prin medicamente sau prin sfaturi despre schimbarea stilului de viață. Mai nou (din 1967), o face prin redirecționarea fluxului sanguin prin așa-numitele bypassuri, sau prin dilatarea arterelor cu stenturi – niște tubulețe dintr-o plasă metalică. Altfel spus, chirurgii se folosesc fie de material natural (segmente de artere și vene proprii din care-și „modelează” bypassuri), fie de material sintetic (stenturi și balonașe). Prima alternativă (și singura care ajută de multe ori) este o intervenție complicată și destul de laborioasă.

Cu atât mai mare a fost ușurarea pe care au adus-o stenturile în ultimii 30 de ani, a căror montare cunoaște o creștere exponențială. Intervenția a devenit deja rutină și se practică anual de peste 300.000 de ori într-o țară ca Germania, campioană la acest capitol. A ajuns să se practice chiar și acolo unde problemele s-ar putea rezolva doar prin medicamente. Cel puțin unul din cinci stenturi e de prisos, iar restul sunt de eficacitate îndoielnică. Ceea ce nu împiedică montarea pe bandă rulantă, având în vedere că suma decontată de casele de asigurări e incomparabilă cu cea derizorie acordată pentru… o simplă consultație soldată cu prescrierea unei banale rețete. Culmea este că nici bypassul și nici implantarea de stenturi nu scutesc pe cineva de schimbarea radicală a stilului de viață sau de administrarea medicamentelor.

Multe studii demonstrează că o afecțiune cardiacă severă dar stabilă poate fi tratată la fel de bine cu medicamente sau schimbarea stilului de viață și nu necesită neapărat proceduri invazive (dar rentabile pentru operatori și producătorii de dispozitive). Din acele studii rezultă că nu există diferențe semnificative între evoluția după montarea unui stent și un placebo (intervenția simulată). Măcar pacienții ar trebui să știe asta, fiindcă operatorii nu agreează ideea. Nu o agreează nici spitalele, având în vedere decontările consistente de la casele de asigurări de sănătate. Se recurge mult prea ușor la montări de stenturi și se insistă prea puțin pe clarificarea anterioară a situației. Există suficiente metode neinvazive prin care putem aprecia necesitatea unor astfel de intervenții pe vase și cord. Un stent nu constituie o soluție și nu prelungește durata vieții nici după un infarct, fiindcă el nu se adresează cauzei, ci doar unui semn de boală. Vasele coronare se îngustează în urma unor procese inflamatorii și metabolice, iar simpla lor dilatare nu constituie neapărat rezolvarea problemei cauzale. De ce este așa e lesne de înțeles. Să ne imaginăm o țeavă de canalizare colmatată aproape în întregime de depunerile din apă. La ce anume și cât timp ar ajuta o dilatare forțată sau montarea unei țevi interioare dacă nu sunt înlăturare aluviunile și nu se schimbă ceva în compoziția lichidului care curge prin ea?

Deși considerată intervenție minim invazivă (comparativ cu bypassul), montarea unui stent necesită un cateterism cardiac, iar acela nu-i neapărat joacă de copil, chit că medicii au suficientă experiență pentru ca intervenția să fie considerată „de rutină”. Oricât de versat ar fi medicul, tot sunt posibile lezări de țesuturi, hematoame, fistule, anevrisme ori perturbări majore ale ritmului cardiac. Stentul însuși e un corp străin pe care sistemul imunitar va încerca să-l combată. Nu de puține ori se colmatează și ajunge să constituie punctul de plecare al unor noi trombusuri. Tot mai mulți medici se specializează în cardiologie, tot mai mulți cardiologi recurg la implantarea de stenturi la pacienți tot mai tineri și tot mai multe spitale înregistrează profituri considerabile (o intervenție ambulantă aduce 12.000 de franci elvețieni, una spitalizată, 15.000). Tot mai multe reacții adverse pe termen mediu și lung sunt consemnate. Care să fie motivul pentru care casele de asigurări preferă să achite costurile exorbitante ale intervențiilor și presează (indirect) medicii să aloce consultațiilor – cu anamneză și consiliere cu tot – ridicole opt minute?! Stimulente financiare pentru agravarea artificială a unor boli… nerentabile. Există ceva mai sinistru?

Afacerile merg bine și fără participarea caselor de asigurări, întrucât pacienții înșiși devin finanțatori. Sistemul privat de „îngrijire a sănătății” înflorește, grație indolenței și cu complicitatea statului. Pentru ce să-ți mai bați capul cu detectarea cauzelor care scot inima din tact ori îi slăbesc bătăile, când poți implanta un defibrilator ori un stimulator menite să intervină ori de câte ori e necesar? (Ce-i drept, uneori își ies din ritm chiar aparatele și trimit inimii electroșocuri și pacienților depresie, dar și pentru depresie există medicamente!) Și mai sunt și alte intervenții care înlocuiesc cu dezinvoltură natura din dotare cu sinteticul din… fabricile de dispozitive-surogat fără să fie nevoie de ele: implanturi de șolduri și genunchi, operații pe coloană, dializa și… mai ales investigațiile. Pentru orice fleac e nevoie de endoscopii, ecografii, cateterisme, angiografii, tomografii etc., care nu de puține ori aduc nu unul, ci nenumărate diagnostice contradictorii! Din 100 de probe imagistice, patru rezultate sunt eronate. Pare puțin, dar asta înseamnă la nivel global 40 de milioane de diagnostice greșite în fiecare an, care atrag după ele alte investigații și încă și mai multe tratamente eronate și inutile!

Deși aducerea copiilor pe lume nu e o boală, lumea modernă a reușit totuși s-o transforme în fobie aducătoare de profit. Numărul de nașteri prin operații cezariene s-a dublat în doar două decenii. În primul rând aduc de două ori mai mulți bani la bugetul instituției decât nașterile naturale. Durează doar o jumătate de oră și aduc maternității 2.000 de euro (asta la stat, fiindcă răsfățul oferit de sistemul privat își are prețul său: 6.000 de euro pe căi naturale și între 9.000 și 12.000 pe scurtături chirurgicale!). Dacă în 1991 în Germania 15% dintre mămici preferau nașterea fără stres (!), în 2011 una din trei recurgea la metoda ocolitoare a durerilor nașterii (nu însă și a neajunsurilor ulterioare pentru mamă și copil, despre care vom vorbi într-un articol separat). Până și OMS recunoaște că o asemenea intervenție este un risc inutil pentru mamă și copil (ceea ce nu înseamnă că se și încearcă vreo corectare!). Cezariana a fost și ar trebui să rămână o intervenție de necesitate, cu stricte indicații medicale, nu un moft sau un trend de modă care oferă posibilitatea optării pentru o anume zi de naștere. Iar dacă, prin absurd, am admite că numeroasele intervenții ar constitui în totalitate indicații medicale, ar trebui să ne înspăimânte cât de „departe” a ajuns sistemul cu… debilitarea în masă.

Care să fie motivul pentru care unii dintre medici aleg să-și convingă pacienții să recurgă la dispozitive inutile?! Unii nu se dau în lături nici de la reciclarea unora de unică folosință și nici de la debilitarea intenționată a viitorilor clienți. Au uitat de mult că Hipocrate jura să nu provoace stricăciuni cu bună știință. Spuneam cu altă ocazie că încă nu există o reglementare strictă la nivel european a modului de aprobare a dispozitivelor medicale (stimulatoare cardiace, implanturi, proteze și alte accesorii) și că fabricanților nu li se cere decât să le demonstreze funcționalitatea. Ca să consulți un pacient în liniște e nevoie de timp, or, timpul costă. Mai bine zis, el trebuie transformat în bani. Decontările caselor de asigurări pentru astfel de îndeletniciri… profane sunt derizorii. E clar că nimeni nu riscă ruina, la urma urmei, în noua versiune a convenției de la Geneva se recunoaște dreptul medicului la bunăstare (pe care fiecare și-o definește cum vrea!). Și pentru asta e nevoie de boli rentabile. Ce mare profit îți aduce o… infecție bacteriană, pe care o poți trata în doar câteva zile cu antibiotice (deja industria farma nu prea mai investește în cercetarea de noi substanțe!)? Mult mai lucrativ e să intervii subtil în crearea de surse de venituri aproape inepuizabile. Cât poți câștiga din prevenție, predicând despre un stil de viață sănătos, și cât din neglijarea ei? Ce rost ar avea lecțiile despre igienă sau nutriție pentru prevenirea cariilor, obezității, diabetului și pleiadei de complicații, când e mult mai profitabil să pui la dispoziție implanturi dentare de la vârste cât mai tinere, să tratezi bolile civilizației și ale comodității cu chimie tot restul vieții și să vii la pachet și cu oferte de înfrumusețare plastică, de micșorări chirurgicale, ba chiar și de chirurgie genetică?

Prevenția e copilul vitreg al medicinei moderne. Primește atât cât să nu moară de foame și părinții să nu fie acuzați de pruncucidere. Declanșatorul de boli și reclamele impecabile pentru manopere scumpe și inutile lucrează mult mai eficient. Statul se face că nu pricepe și nu le strică armonia, din contră. Se petrec lucruri tot mai bolnave și care nu mai au de-a face cu deontologia medicală. Se întâmplă în sistemul privat, ca și în cel de stat, sisteme profilate oficial pe îngrijirea sănătății, iar neoficial pe introdusul mâinii până la cot în buzunarul pacienților, al tuturor contribuabililor. Numai că s-a cam ajuns la fundul sacului public prost gestionat de corupți și coruptibili care închid ochii când se prefigurează profitul și sunt orbi de-a binelea când e vorba de banii cetățenilor. Aproape niciodată nu sunt suficiente decontările caselor de asigurări, mai totdeauna pacienților li se înmânează liste cu analize și tratamente tot mai sofisticate și mai promițătoare, dar… corespunde asta întotdeauna adevărului? Medicii înșiși sunt de părere că se cam exagerează. Mulți încearcă să li se opună și să lupte împotriva ofertei exacerbate de servicii inutile, bunăoară inițiativa „Choosing wisely” (Alegere înțeleaptă). Dar pentru a avea curajul renunțării la mai multă medicină e nevoie de ceva „mai mult medic”.

Problema excesului de investigații și terapii nu constă numai în costurile exorbitante, ci și în urmările neprevăzute pe care le pot avea uneori, transformând o problemă minoră într-o tragedie. Să pleci de la o simplă durere atipică în piept și să fii supus (în pofida unor analize de sânge și a unei EKG normale) unei cateterizări cardiace; să ai ghinionul ca acel cateter (absolut inutil) să-ți lezeze o arteră coronară esențială și să ți se aplice apoi un bypass care să conducă ulterior la o serie de complicații soldate cu insuficiență cardiacă, cu un transplant de cord și cu un pumn de medicamente zilnic pentru tot restul vieții, ei bine, asta nu e doar scenă de scenariu hollywoodian, ci oribilă realitate. Nimeni nu pretinde că s-ar întâmpla zilnic, dar nimeni nu poate prezice cine și când poate avea parte de asemenea surprize. Dacă medicul și pacientul ar fi stat mai mult de vorbă, s-ar fi putut constata că durerea respectivă venea de la un umăr suprasolicitat de exerciții fizice cu scopul scăderii în greutate. Un motiv în plus să învățăm să ascultăm și să interpretăm corect semnalele corpului. Fiecare dintre noi are un sistem de alarmă, trebuie doar să și-l activeze.