Ce sperăm de la testările în masă?

În martie 2020, OMS transmitea următorul mesaj: „Testați, testați, testați!” Și de atunci tot testăm. S-au încins adevărate competiții între state și între continente, între federații, landuri și cantoane, între sat și oraș. Tot testând, nici nu am mai băgat de seamă că CDC ne îndemna la moderație prin octombrie, explicându-ne că nu toată lumea trebuie testată, ci în primul rând:

• Persoanele care prezintă simptome compatibile cu Covid-19;
• Persoanele care au avut un contact strâns cu un bolnav, adică au stat mai aproape de 1,5 metri minimum 15 minute;
• Persoanele cărora li s-a solicitat acest lucru de către autoritățile sanitare, în urma anchetelor epidemiologice.

La rândul lor, anchetele epidemiologice ar trebui efectuate de către persoane care dispun de competența necesară și în conformitate cu criteriile menționate mai sus. Între timp, însă, s-a ajuns la testarea contacților contacților contacților și la măsuri tot mai aberante.

În UE, procedează fiecare așa cum crede că este mai potrivit. Mai toată lumea testează sau cere să fie testată. Și, cum este și firesc, cine caută găsește. Dar oare chiar găsim ceea ce căutăm, și anume persoanele infectate și simptomatice, pe care să le putem apoi izola/instrui și, respectiv, interna în spitale și îngriji corespunzător, în conformitate cu cele mai bune cunoștințe de care dispunem actualmente, sau ne mai confruntăm și cu artefacte și erori (de prelucrare), care ne creează dificultăți în luarea deciziilor și provoacă o și mai mare confuzie? În comparație cu primăvara lui 2020, majoritatea țărilor și-au sporit simțitor capacitățile de testare. În principiu, un lucru pozitiv. În Austria s-a pornit de la 126 de teste zilnic (27 februarie) și s-a ajuns la 40.205 în 28 noiembrie. O creștere de 320 de ori. Era firesc ca în toamnă să se descopere mai multe persoane pozitive decât în martie. Dar oare și „rata de pozitivare” este aceeași? Din păcate, comparațiile sunt dificile, dacă nu chiar imposibile, atât de la o regiune la alta, cât și de la o zi la alta. De aceea ne vom opri doar asupra testelor propriu-zise.

Testarea a devenit mai contagioasă decât Covidul. Ignorăm recomandările experților, conform cărora ar trebui testate doar anumite grupuri și categorii de persoane, și solicităm tot mai insistent testarea în masă, așa cum am văzut și la alții, lăudați pentru că se „preocupă” de sănătatea populației. Tot mai multe persoane efectuează teste pe cont propriu, unele în mod regulat. Merg cuminți la laborator, achită sume exorbitante și se lasă testați fără vreo umbră de simptom sau de suspiciune. Doar așa… ca să știe. Personal nu m-am testat niciodată și nici nu intenționez s-o fac fără un motiv întemeiat. Până atunci am grijă să mă comport cât se poate de responsabil cu mine și cu cei din jur.

Dar ce anume ne pot aduce testările în masă? Din nefericire, situația nu stă la fel ca la alte îmbolnăviri, cum ar fi infecția cu HIV: dacă mă testez astăzi și încă o dată după zece săptămâni (perioada de incubație), am să știu cu siguranță că testul rămâne negativ (dacă este așa), dacă las de-o parte orice comportament riscant. La Covid, chiar și dacă am testa toată populația de la mic la mare simultan, beneficiul nu ar fi pe măsura eforturilor. Rezultatele testelor (mai ales ale celor rapide) se vor… volatiliza precum aerul respirat, de la un minut la altul. Orice test este doar un instantaneu. Nu ne oferă siguranță nici măcar pentru o zi, deoarece continuăm să… respirăm.

Orice screening trebuie să fie susținut de obiective bine întemeiate. Oferta de screening trebuie să vină la pachet cu soluții pentru toate eventualitățile care decurg din acesta. Fie există posibilități de prevenție bine puse la punct și care apoi aplicate pot da rezultate satisfăcătoare, fie există o metodă de tratament care să conducă la vindecare. Altfel screeningul nu va crea decât o și mai mare derută. Ce recomandă OMS-ul celor testați: Dacă sunteți testat, ar trebui să vă auto-carantinați/izolați acasă în așteptarea rezultatelor testelor și să urmați sfaturile furnizorului dvs. de servicii medicale sau pe ale unui profesionist din domeniul sănătății publice.

Prin urmare, testarea în masă prin intermediul binecunoscutului test PCR nu intră în calcul, având în vedere complexitatea și durata testului – neglijăm aici costurile exorbitante –, care necesită o armată de lucrători pentru a le efectua în timp cât de cât util. Dar chiar și dacă am recurge la mult mai rapidul test antigenic și am obține un rezultat în doar 20 de minute, adevăratele probleme ar începe abia după aceea. Presupunând că testele funcționează impecabil (un criteriu neîndeplinit de niciun test de laborator!), se cere organizarea și supravegherea respectării măsurilor pe perioada ulterioară. Fiindcă, mai întâi va urma o perioadă de o săptămână, să spunem, în care, teoretic, oricare dintre cei testați negativ și „lăsați în libertate” se pot pozitiva, deoarece testarea a venit prea devreme. Se poate și ca o parte dintre cei testați pozitivi asimptomatici să dezvolte simptome de boală și să fie relocați din carantina la domiciliu pe patul de spital.

Dar să vedem ce anume se poate testa și prin ce teste. Impactul cu virusul poate fi evidențiat în două moduri: direct sau indirect. Calea directă țintește detectarea virusului sau doar a fragmentelor acestuia în materialul biologic recoltat de la presupusa gazdă. În alegerea materialului ne orientăm, firește, după locul prin care virusul obișnuiește să pătrundă în organism și respectiv să se multiplice. SARS-CoV-2 preferă căile respiratorii, deci probele biologice vor proveni din secrețiile nazale și faringiene. Prin testul PCR încercăm să detectăm materialul genetic viral, prin cel antigenic doar proteinele care fac parte din învelișul acestuia. Majoritatea testelor nu pot face diferența dintre un virus „mort”, deci neinfecțios, și unul „viu”, capabil să infecteze și să producă îmbolnăviri. Firește că am putea evidenția virusul și prin cultivarea acestuia pe medii cu celule vii, ceea ce ne-ar arăta dacă este încă viabil și infecțios, însă astfel de teste durează săptămâni și presupun condiții de laborator speciale.

Testarea indirectă se bazează pe detectarea urmelor trecerii virusului prin organismul uman, și anume a anticorpilor sau a anumitor celule specializate, numite „limfocite T”, pe care sistemul imunitar le-a produs pentru a neutraliza intrusul. Pentru astfel de teste, însă, va trebui să așteptăm finalul bolii sau măcar două, trei săptămâni de la infectare.

Indiferent pentru ce teste ne decidem, pentru a le estima calitatea avem nevoie de cel puțin doi parametri: unul este sensibilitatea, iar celălalt specificitatea. Ei ne arată cât de bun este un test în detectarea bolnavilor și respectiv a persoanelor sănătoase. Un test cu o sensibilitate de 80% de pildă, va recunoaște doar 80 din 100 de bolnavi și va furniza 20 de teste fals negative. Un test cu o specificitate de, să spunem 90%, ne va eticheta drept bolnave 10 persoane sănătoase la fiecare 100 de teste. Testele rapide, care se bazează pe detectarea de antigene virale, nu sunt atât de sensibile cum este testul PCR, prin urmare nu sunt capabile să detecteze decât încărcături virale mari. La ora actuală, există câteva zeci de astfel de teste pe piață, iar sensibilitatea lor variază între 30 și 90%. Atât OMS cât și ECDC recomandă teste rapide cu o sensibilitate de cel puțin 80% și cu o specificitate de cel puțin 97%. La cinci milioane de teste ne putem aștepta la 100.000-150.000 de teste fals pozitive, ceea ce înseamnă tot atâtea persoane trimise inutil în carantină, cel puțin până când vor fi infirmate de testul standard PCR.

Ideal ar fi, firește, un test cât se poate de sensibil și de specific. Nu există însă teste care să prezinte atât sensibilitatea cât și specificitatea de 100%. De obicei modificarea unuia dintre parametri într-o anumită direcție are loc cu prețul modificării celuilalt în direcție opusă. Tocmai de aceea la fiecare test-diagnostic producătorii se concentrează pe ceea ce prezintă importanță în detectare: sănătoșii sau bolnavii.

Uneori, o sensibilitate de 100% nu servește scopului. A detecta orice persoană purtătoare de doar câteva virusuri, care cu mare probabilitate nu s-ar putea transmite și altora, are un preț: acela de a eticheta o mare masă a populației drept „bolnavă” și de a crea panică și derută. După cum bine știm, este nevoie de o doză minimă infectantă pentru a se declanșa boala. Tot așa și cu specificitatea. Chiar dacă aceasta se apropie de 100%, rămâne problema imposibilității de a deosebi virusul viabil de cel inactiv.

Un alt set de probleme începe atunci când urmărim drumul parcurs de un astfel de test. Să consemnăm pașii și punctele-cheie (slabe) în care se poate influența rezultatul analizelor într-o direcție sau alta, ocazie cu care devine fals. Excludem de la bun început posibilitatea încurcării probelor – una cât se poate de reală, de altfel, și pe deasupra existentă pe tot parcursul, de la prelevare la rezultat. Nu numai caracteristicile testului sunt importante, ci și felul în care se face prelevarea (prea puțin material sau un material nepotrivit), timpul prelevării (cu cât mai aproape de momentul infectării, cu atât șansa de a identifica virusul – numeric redus – e mai redusă), condițiile de păstrare, transport și prelucrare (la temperaturi nepotrivite, transport îndelungat, calitatea reactivilor și experiența personalului). Toate acestea pot influența mult rezultatele.

Un test PCR (care a fost și rămâne standardul pentru detectarea virusului, nu și a bolii) funcționează în felul următor: se încearcă detectarea unor fragmente specifice din ARN-ul viral. Apoi acestea sunt amplificate pe parcursul mai multor cicluri, până când cantitatea de material genetic ajunge detectabilă. Atunci se întrerupe amplificarea și testul se interpretează ca fiind pozitiv. Prin urmare, cu cât în proba respectivă se află mai multe virusuri, cu atât numărul de cicluri de amplificare până la pragul detectabil va fi mai mic, și invers. Avem, însă, o mare problemă cu stabilirea pragului la care se poate declara „de aici încolo nu se mai amplifică, fiindcă șansele de a detecta virusul sunt minime, deoarece cantitatea de virus e mult prea mică în acest moment”. (În condițiile în care proba respectivă e ireproșabilă, după cum am menționat.)

Așadar, un test negativ poate fi real negativ sau fals negativ, din pricina unei prelevări greșite sau a unei încărcături virale reduse, fie pentru că perioada scursă de la infectare e prea mică, fie pentru că organismul a reacționat deja la virus. (F.D.A. avertizează că un test mai puțin sensibil nu ar putea detecta o sarcină virală scăzută la o infectare care a avut loc cu puține zile în urmă. Pe măsură ce infecția progresează, virusul se multiplică, încărcătura virală va crește iar aceste persoane ar putea deveni ulterior contagioase.)

Un test pozitiv poate indica o persoană infectată, una bolnavă, una aflată în convalescență și care găzduiește doar virusul (mort), sau una fals pozitivă. Și mai este o problemă: nu orice diagnosticat pozitiv este automat și o sursă de infecție pentru ceilalți. (Nu e neapărat un purtător de doză minimă infectantă de virusuri viabile). Chiar dacă testele PCR s-au adaptat situației și pretind a putea aproxima cantitatea de virus dintr-o probă („încărcătura virală”), nu înseamnă că acea încărcătură corespunde realității. Ne putem confrunta cu orice „accident de parcurs”, de la prelevarea defectuoasă a probei până la depășirea numărului de cicluri de amplificare. O persoană este cu adevărat infecțioasă două zile înainte de apariția simptomelor și încă cinci zile după aceea. Dacă reflectăm puțin la durata medie a unui test PCR, nu putem să nu ne punem întrebarea: Cui mai folosește rezultatul? Ca să putem vorbi despre o oarecare relevanță ar trebui să așteptăm cu toții rezultatele în completă izolare. E posibil?

Oare n-ar fi fost mai bine dacă am fi investit în suplimentarea numărului de paturi în spitale, în aparatură și în personal medical bine instruit, în loc de testări și măști inutile? Nu asta ar fi trebuit să învățăm din experiența din primăvară? Îndrăznesc să cred – sau măcar să sper – că ne vom opri din testatul fără noimă atunci când va/vor fi apărut vaccinul/vaccinurile iar SARS-CoV-2 și boala cauzată de el vor fi intrat „în rândul lumii”, așa cum s-a întâmplat și cu virusul gripal. Acolo nu se mai testează de mult fiecare pacient – de testare colectivă nici nu poate fi vorba –, ci doar se pune diagnosticul și se inițiază terapia pe baza simptomelor și a datelor clinice. Supravegherea epidemiologică și datele despre excesul de mortalitate se estimează anual prin modele matematice, pe baza unei monitorizări santinelă (declararea benevolă din partea câtorva laboratoare și medici cu poziție strategică și reprezentativă pentru întregul teritoriu) și… cam atât.

Deși decidenții încearcă din răsputeri să ne convingă – și să se convingă – de eficacitatea măsurilor care se impun la momentul respectiv, trăgând de cifre în toate direcțiile, realitatea „pare să vorbească” o cu totul altă limbă. Făcând abstracție de imposibilitatea comparării numărului de testări și testați sau a interpretării pertinente a rezultatelor testelor și a ratelor de pozitivare, virusul nu „pare” a se lăsa impresionat peste măsură nici de lockdown, nici de shutdown, nici de carantină și nici de măști. Și doar sunt aceleași măsuri care „dădeau roade” în primăvară! Poate că așteaptă și el vaccinul?!