Cu arme de împrumut

Puțini dintre cei care trec (în stare de conștiență) pragul unui spital sunt conștienți de faptul că nu sunt trimiși la odihnă și relaxare, ci… pe front. Că se avântă în lupta cu inamicul numit „boală”, susținuți de forțe externe și cu ajutorul unor arme de împrumut. Majoritatea o fac însă cu optimism și încredere. Pe unii îi mai încearcă teama de un diagnostic nefast ori de investigații și intervenții invazive, dar per ansamblu predomină speranța de vindecare sau măcar de ameliorare. În spital, în siguranță?! Cei mai mulți vor spune că e firesc să fie așa, fiindcă instituțiile numite „spitale” au fost înființate strict cu scopul de a îngriji suferinzii și de a le restabili sănătatea. Dar nu tot ce e firesc pe lume decurge ca atare.

La ieșirea din spital fiecare primește un bilet pe care stă înscrisă starea la externare: vindecat, ameliorat, agravat ori… decedat. Din epicriză (concluzia medicală) putem afla și cauza acelor „stări”, respectiv ce anume a stat în calea victoriei depline. Beneficiezi de statutul de „vindecat” doar dacă între timp se descoperă cauza dereglărilor și se corectează ca atare. În general laudele sunt atribuite armamentului manevrat. Nicăieri nu se consemnează meritul sistemului imunitar și aportul său la vindecare. Cu atât mai abitir i se enumeră defectele care au condus la complicații ori la un deznodământ funest: disfuncții multiple de organe ori diverse șocuri – cardio-respirator, toxic, septic, hemodinamic etc. – cauzatoare de tot atâtea eșecuri terapeutice. Nu se specifică, însă, și câte dintre eșecuri sunt atribuite erorilor medicale, ceea ce-i face pe mulți să le considere anodine.

Elveția recunoaște că fiecare al zecelea pacient se alege cu daune și prejudicii aduse sănătății pe parcursul spitalizării și ajunge victima unor erori medicale, dintre care aproape 80% ar putea fi evitate. Vorbim de erori pentru care doi pacienți din 100 plătesc cu viața. În SUA decesele provocate de malpraxis ocupă deja locul al treilea, după cele cauzate de boli cardiovasculare și cancer. Asta înseamnă aproape 10% din totalul deceselor. Alți autori vin cu cifre și mai pesimiste și estimează că patru din zece pacienți suportă consecințele neglijenței personalului medical. Dacă lucrurile stau astfel în țări avansate… oare cum s-ar putea prezenta situația altundeva? Aflăm cu îngrijorare că anual mor cinci milioane de oameni numai în țările în curs de dezvoltare din cauza îngrijirilor medicale greșite. (Prin comparație: de și cu Covid s-au înregistrat 6,8 milioane de decese în trei ani.)

Sună cinic, dar orice internare în spital înseamnă automat asumarea unui risc. De îndată ce-ai primit statutul de „internat” ai acceptat expunerea la o puzderie de necunoscute. Ți-ai depus sănătatea și uneori chiar viața în mâna unor persoane care, oameni fiind, sunt supuse la rândul lor greșelilor. (Nu vă grăbiți să vă doriți abandonarea în grija roboților, fiindcă, orice s-ar spune, și inteligența artificială tot de oameni a fost programată, iar repercusiunile unei singure erori de programare sunt infinit mai extinse! Nu mai vorbim de cât de rigidă îi este „gândirea”.) Nu doresc să acuzăm pe nimeni apriori și nici să insinuăm comportamente intenționate, la urma urmei, numai cine nu muncește nu comite nicio greșeală. Nu strică totuși să atragem atenția asupra abdicării totale – a pacienților, dar și a personalului medical – și a încrederii oarbe în echipamentul de luptă (inclusiv în IA, care de multe ori e parte integrantă a arsenalului), acolo unde prudența ar aduce mai multe foloase.

În spital ești ajutat să porți un război cu boala și intrușii care au provocat-o, și pentru asta ți se împrumută felurite arme sau se face uz de ele. Medicamente care combat durerile, febra, tusea, grețurile și voma; unguente și pansamente; antibiotice și citostatice; bisturie, foarfeci, seringi, ace și endoscoape; tomografe, implanturi, stenturi și defibrilatoare; seruri și vaccinuri. Bătălia se poartă până la armistițiu și acalmie, sau până la victoria deplină a… unuia dintre adversari. S-ar spune că în epoca modernă nu-i greu de prevăzut cine va fi câștigătorul, că doar dispunem de un stoc apreciabil de muniție și armament, atât în scop explorator cât și intervenționist. Și totuși, lucrurile nu stau atât de bine pe cât ne-am aștepta. Nu de puține ori, din dorința de a face bine, se provoacă mai mult rău. Puține dintre armele împrumutate de spitale luptătorilor cu boala sunt strict defensive și bine țintite, și încă și mai puține au ca obiectiv pacea de durată și întremarea sistemului de apărare propriu, cu care natura a dotat orice ființă și de integritatea căruia depinde cea a purtătorului.

Despre medicamente cu bune și rele am mai vorbit. Am aflat deja unde pot conduce greșelile de medicație și polifarmacia. Și despre (in)evitabilele infecții nosocomiale am vorbit la vremea respectivă. Dar cum rămâne cu celelalte dotări din arsenalul diagnostic și terapeutic de care dispun și se folosesc spitalele cu scopul de a ne recupera sănătatea afectată și de a ne reda societății? Nu cumva se pot iți și dintr-acolo pericole și riscuri? Multe spitale își publică cu mândrie palmaresul, dar niciunul nu face cunoscută lista eșecurilor. Nici măcar pe plan intern, deși din eșecuri se învață infinit mai mult. În loc de asta se vehiculează ipoteza conform căreia, cu cât într-un spital se practică mai frecvent o intervenție X, cu atât mai profesioniști și mai infailibili sunt medicii (să fie asta explicația pentru numărul halucinant de intervenții inutile care se practică?) Intenția e lăudabilă, numai că… exersarea n-ar trebui permisă pe pacienți ad-hoc!

Problemele cu care se confruntă spitalizații sunt multiple. Pe primul loc (60%) se situează, din păcate, greșelile de diagnosticare, cu tot sprijinul (sau poate tocmai din cauza?!) inteligenței artificiale. Fiecare își poate imagina ce înseamnă asta și la câte alte erori de îngrijire și terapie poate conduce o astfel de eroare. An de an în SUA un sfert de milion de suferinzi nu mai apucă să afle, fiindcă achită prețul suprem din acest motiv. Pe primul loc al motivelor/cauzelor (80%) greșelilor se află deficiențele de comunicare dintre unitățile (pre)spitalicești (se întâmplă în era comunicării ajunse la apogeu!) la transferul pacienților. Iar asta contribuie masiv la excesul de mortalitate „datorat” îngrijirii medicale precare (nu mai vorbim de cheltuielile inutile și de deficitele însemnate aduse sistemelor de sănătate). Cu alte cuvinte, pacienții sunt trimiși și plimbați din spital în spital, fără prea mult schimb de vorbe și de experiență între personalul de predare și respectiv primire. Datele se scurg și se pierd pe drum și într-un final atinge linia de sosire o parte mult subțiată a bagajului informațional care ar trebui să însoțească pacientul ca o a doua piele.

În SUA costul erorilor medicale se estimează între 17 și 29 de miliarde de dolari anual. Lor li se  adaugă, cum spuneam, un sfert de milion de vieți (cu 100.000 mai multe decât revendică afecțiunile de căi respiratorii) curmate prematur, victime pe al căror certificat de deces nu sunt expuse erorile medicale cauzatoare. Există un cod internațional de clasificare a acelora, cuprins undeva între ICD-Y62.0 și – Y69.0, care acoperă complicații imediate și medii, precum și sechele cauzate de proceduri înlesnite și mediate de armele de împrumut în lupta cu bolile: tăieturi accidentale de organe și țesuturi ori instrumente chirurgicale uitate în corp; sterilizare defectuoasă care conduce la infecții; implanturi și dispozitive defecte; dozări eronate de radiații și medicamente; confundarea pacienților; contaminarea cu sânge sau alte produse biologice; incidente pe parcursul dializei, perfuziilor, transfuziilor etc. Așadar, armele au multe tăișuri și pot să rănească nu numai adversarul!

Sistemul de codificare a vătămărilor din culpă menționat mai sus e întrebuințat destul de rar. Cât despre codificarea standardizată a deceselor de origine medicală, ei bine, ea nu există. Experții de la Johns Hopkins susțin că sistemul de codificare internațională a bolilor (ICD) servește mai degrabă maximizării facturării serviciilor de sănătate decât statisticilor naționale de sănătate. Codul existent specifică doar cauza nemijlocită a decesului, nu însă și căile prin care s-a ajuns acolo. Mai cu seamă în țara tuturor posibilităților, unde o asemenea „recunoaștere” ar face fericite regimente întregi de avocați care pândesc din umbră și adulmecă profituri substanțiale din reprezentarea în instanță a victimelor, solicitând achitarea unor sume astronomice și absolut disproporționate în raport cu daunele. „Modelul” american e unul cât se poate de grăitor pentru cum n-ar trebui să decurgă lucrurile, dacă se dorește cu adevărat învățarea din greșeli – condiția indispensabilă a reducerii ponderii lor. Nu numai că sistemul paralizează medicii și personalul medical în orice activitate, cât de neînsemnată, dar face ca rata greșelilor să se mențină ridicată. Salariile fabuloase pentru care sunt invidiați doctorii americani se împart practic cu firmele de asigurări, medicii fiind nevoiți să se înarmeze până în dinți cu tot felul de polițe, cu speranța că-i vor feri de ghinioane aducătoare de ruină. Dacă n-ar exista greșeli, și dacă ele nu s-ar pedepsi atât de drastic, ar sacrifica acei medici o treime până la jumătate din salariu pentru a se pune la adăpost de atacurile procurorilor?

Și totuși, cumva trebuie intervenit, fiindcă erorile medicale au ajuns să coste tot mai multe vieți și să pericliteze starea de sănătate a multora dintre cei care caută ocrotire. Conform estimărilor, doar zece erori din o sută  sunt comunicate și asumate. Prin urmare, există un potențial enorm de îmbunătățire prin extragerea de învățăminte utile. În loc de asta, pare să domine mai peste tot teama de consecințe, motiv pentru care se practică mușamalizarea. Pe alocuri s-a trecut la așa-zisa „cultură a greșelilor”: pentru a încuraja personalul medical să-și facă cunoscute greșelile se oferă posibilitatea declarării anonimizate. Scopul este acela de a învăța din ele și nu de a ruina medicii și personalul și a-i descuraja să mai ia vreo decizie, cât de simplă. (Inclusiv IA, pe care visăm să ne bazăm pe viitor, ar trebui să „învețe” din acele erori, dar pentru asta ar trebui „hrănită” cu ele, ca să le recunoască!) O primă evaluare ne spune că aproape jumătate din asumări se referă la medicația eronată. Medicamente greșite ca doză, ca prescripție în sine, ca mod de administrare, ca substanță activă, ca interacțiuni medicamentoase etc.

Atât de mult ne-am obișnuit cu toții să urmăm fără crâcneală sfatul celor deloc dispuși să stea cu noi la sfat și atât de multă aroganță și infatuare a reușit să absoarbă și să disipeze halatul alb, încât tresărim înspăimântați sau suntem cuprinși de smerenie pioasă când își face apariția la „vizită”. Ca soldații în front așteptăm nemișcați și cu respirația tăiată pronunțarea sentinței și emiterea  dispozițiilor. Cădem în extaz când mai dăm din când în când peste un suflet blând și consolator, care se interesează cu compasiune de cum ne merge și ce simțim, și nu doar dacă am înghițit la timp pumnul de pastile, despre care ni s-a spus că sunt bune, chiar dacă nu și la ce anume. Nu ne vine să credem când cineva se oferă să ne explice ceva pe înțelesul nostru și suntem întrebați dacă suntem de acord cu măsurile propuse. Oare câți dintre cei care părăsesc spitalul sănătoși o fac cu convingerea că armele de împrumut i-au făcut bine și câți reflectează și la binele făcut de propriul sistem de apărare fortificat de gesturile simple și omenești?

Ca să te poți reface ai nevoie de un sistem imunitar competent. La rândul său, sistemul de apărare are nevoie de timp și mai ales de odihnă, în niciun caz de stres, griji și agitație perpetuă. De câtă relaxare beneficiază un pacient devenit martorul involuntar al nenumăratelor vaiete și strigăte după ajutor și al forfotei adiacente, fie zi, fie noapte? Săltând ca o minge de ping-pong între diverse aparate și alergând cu sufletul la gură de la un investigator la altul, care mai de care mai computerizat și mai autoritar. Dacă tot nu putem influența tumultul, am putea introduce în circuit măcar bunăvoința și zâmbetele personalului. Costă infinit mai puțin decât armele de împrumut și pot face minuni. Cu excepția chirurgilor, a căror intervenție invazivă salvează (uneori) vieți, restul arsenalului are o contribuție îndoielnică și ar putea fi redus semnificativ în favoarea empatiei. Vânzoleala, panica și atitudinea dictatorială a unora dintre zeitățile în alb împiedică și întârzie refacerea sănătății și, ce e și mai rău, constituie (evitabile) surse de erori. Mai multe arme solicită mai multe forțe și răpesc din timpul necesar vindecării. Cine nu le utilizează adecvat, riscă să (se) rănească și mai mult. Apărarea nu înseamnă atacul orb și cu orice fel de armament – fie și de ultimă generație –, ci cunoașterea aprofundată a inamicului și mai ales a forțelor din dotarea proprie, care se cer dozate corespunzător.

Așa cum performanțele sistemului imunitar nu se regăsesc în biletul de externare, nici pe certificatul de deces nu stă înscris „deces iatrogen”, adică deces cauzat de medici/intervențiile medicale, indiferent că putea fi evitat sau nu. Dar asta nu înseamnă că ele nu există. Iatrogenia e un termen vechi, dar nu și învechit. Cei mai dezavantajați sunt seniorii, cărora li se prescriu adesea medicamente neadecvate vârstei. Există o listă cu aproape 200 de preparate care n-ar trebui prescrise grupelor de vârstă înaintată. Multe dintre ele sunt absolut inutile și ar putea fi suplinite de metode mai blânde, nemedicamentoase și de empatia unui personal preocupat de pacientul-om și mai puțin de boala ca atare ori de buzunarul propriu. Există și multe operații inutile și care atrag tot atâtea neajunsuri. Glanda tiroidă este un exemplu tipic de supradiagnosticare și de exces de zel când vine vorba de înlăturarea ei și a presupusului risc de cancer, care nu se lasă confirmat ulterior la aproape 90% dintre pacienți. E tulburător să afli că doar o cincime dintre intervențiile pe tiroidă au fost necesare și că nodulii descoperiți la screening nu se cereau înlăturați. Faptul că ne stau la dispoziție hormoni sintetici pe care-i putem administra tot restul vieții nu înseamnă că ne putem lipsi de acea glandă vitală, de care practic are nevoie fiecare celulă din organismul nostru. Medicii știu că fiecare a doua persoană adultă „deține” noduli tiroidieni și că cel mult unul din 100 s-ar putea canceriza în următorul sfert de secol. Chiar și atunci, evoluția bolii este atât de lentă, încât e mult mai probabil ca pacientul să moară cu și nu de cancer tiroidian. În Germania cancerul tiroidian face anual 200 de victime, ceea ce înseamnă o mortalitate de 0,00025%! Și totuși, se operează pe bandă rulantă… Pentru a calma spiritele și a alunga fricile pacienților, se spune. Frici stârnite de prea multele investigații „inteligente” – ultrasunete, tomografii, RMN-uri etc. – efectuate fără temei clinic și care detectează cele mai mărunte și mai inofensive anomalii. Ca să scăpăm de răspundere am programat IA să ne sufle… și în iaurt. Malpraxis comis din dorința de a evita un malpraxis! Nu cumva am devenit prea dependenți de IA și am ajuns s-o folosim pe post de alibi pentru inaptitudini?!

Poate că unii nu doresc să afle de existența iatrogeniei (au și așa destule temeri); alții vor deveni ultrasuspicioși și vor ezita să mai treacă pragul unui cabinet medical; alții își vor angaja un avocat care să-i reprezinte la rezolvarea celor mai mici litigii. Poate că o altă categorie va refuza cu îndărătnicie să creadă în „așa ceva”, iar alții se vor simți atacați în probitatea de profesioniști ori vor reflecta la calomniere. Niciuna dintre aceste atitudini nu poate șterge cu buretele realitatea. Iar ea ne spune că suntem supuși și expuși cu toții greșelilor. Greșelilor proprii sau ale celorlalți, indiferent că izvorăsc din acțiune sau din pasivitate, din neglijență ori din exces de zel, din nonșalanță sau din incompetență. Nimeni nu vrea să greșească, dar nimeni nu e infailibil. Și totuși, se cere distins între greșeli și abuz. Dacă primele sunt cât de cât scuzabile, abuzul de funcție și putere e impardonabil.