Medicină teleghidată

Ador pacienții care știu să evoce cu lux de amănunte indispozițiile care-i aduc la medic și medicii care știu să asculte. Suferinzi care împărtășesc fără sfială confesorului tot ce simt că li s-a modificat în trup și suflet, chiar dacă persoana lor nu face o legătură între schimbările survenite, și Esculapi care își concentrează toate simțurile pe purtătorul de solii codificate pe care doar ei, în virtutea vastei pregătiri, sunt capabili să le descifreze și să le înțeleagă. Așa-zisa anamneză (istoricul bolii) reprezintă alfa și omega succesului și motivul principal pentru care actul medical eșuează.

De modul în care decurge dialogul medic-pacient (uneori sunt implicați și aparținătorii) depind toți pașii decizionali și toate demersurile ulterioare. Cu cât mai temeinică, mai sinceră și mai responsabilă discuția (mai ales prima), cu atât mai mari șansele reușitei. Ei ar trebui să i se aloce cel mai mult timp și nu „setului complet” de analize de laborator ori exhaustivelor examinări cu aparaturi sofisticate. Cu cât mai anodin istoricul bolii, cu atât mai voluminos dosarul investigațiilor. Chiar dacă întrebarea standard e „Ce vă aduce la mine?”/„Ce vă supără?”, relatările pacienților n-ar trebui ciuntite sub nicio formă. Iar dacă întrebarea e acompaniată de gesturi irascibile ori plictisite, se disipează și sorții de izbândă. Automat se instalează nervozitatea, iar timorații uită de ce-au venit și extrag la repezeală simptomul cel mai supărător, ca să nu-și indispună salvatorul. De aici nu mai e decât un pas spre odiseea din care nimeni – cu excepția concernelor – nu are de câștigat.

Nimeni și nimic – nici măcar celebrul dosar electronic de sănătate (nu întotdeauna derivatul unei anamneze desăvârșite) – nu oferă informații mai valoroase decât purtătorul în carne și oase. O anamneză superficială nu face decât să dea startul unei lungi și chinuitoare aventuri investigative (cu speranța că de undeva tot o să sară iepurele cu diagnosticul), să consume timp și resurse și să epuizeze și mai mult slăbiții de boală. Și nu o dată mută totul pe făgașul greșit care include nu unul, ci o duzină de medici și costă la final nu 30, ci 22.000 de dolari (doar un exemplu din multe). Totul pentru că relatările pacientului despre o anume tuse nu au fost luate în serios. O anamneză pertinentă economisește semnificativ resursele și vine cu oportunități pentru ambii „parteneri contractuali”. Relația medic-pacient e un contract cu totul special, în care cineva se încredințează cu trup și suflet altcuiva. E o înțelegere mutuală între doi parteneri, dintre care unul pune în joc ce are mai valoros, iar celălalt se angajează ca primum non nocere, secundum cavere, terium sanare.

Fără respect reciproc și încredere deplină nu există conformare și nici vindecare. Una e să-ți încredințezi cuiva mașina pentru reparații și cu totul altceva propria ființă. Medicul e orice, numai mecanic nu. E duhovnic, prieten, anchetator, detectiv, mentor și discipol într-o singură persoană. E cineva care schimbă aroganța și autofilia pe toleranță și empatie și acceptă pe umeri cea mai grea dintre poveri: grija pentru sănătatea și viața protejaților. Un privilegiu care nu poate fi răscumpărat decât cu smerenie. Știu că sunt cuvinte mari și sunt convinsă că mulți le vor găsi patetice și mai ales utopice. Eu însămi am ajuns să le consider astfel în circumstanțele actuale. În rarele împrejurări când mai recurg la câte o vizită într-un cabinet medical mi se oferă și trista confirmare – și asta în condițiile în care beneficiez de „privilegiul” de a fi tratată cu un surplus de atenție, în calitate de colegă. Ți se sugerează că ți se face un favor dacă urechea se pleacă un minut în plus spuselor tale, deși favorul i se face urechii.

O anamneză reușită nu e doar despre simptome (disecate serios!), operații, bolile copilăriei și ale familiei, stimulente, alergii, medicamente, vicii, călătorii etc. Toate acestea se pot culege și cu ajutorul „atotștiutoarei” IA care, ce-i drept, nu uită nicio întrebare, dar nici nu pune mai multe decât au instruit-o programatorii. E despre informațiile culese de simțuri, extrase de observația atentă a medicului din timbrul vocii, din priviri și emoții exprimate/reprimate, din atmosfera emanată de gesturi și atitudine… lucruri pe care IA nu le înregistrează, nu le interpretează și nu le include în calcul. Anamneza nu e un simplu transfer de informații de la A la B, ci o interacțiune complexă la mai multe niveluri, inclusiv intuitiv. Chiar dacă uneori e inexplicabilă și nu se suprapune întotdeauna bunului-simț/raționamentului, intuiția își face simțită prezența de multe ori, interferă cu inducția/deducția și modifică probabilități și certitudini, ceea ce face diferența dintre un medic (bun) și un computer. E o cogniție rapidă, un fel de feeling of rightness rezultat din percepții subconștiente conștientizate cu ajutorul dialogului față în față. Uneori intuiția are de-a face cu experiența și informații anterioare procesate și memorate în subconștient (80.000 de informații pe secundă, spun experții), alteori cu neuronii-oglindă. Un computer nu observă ușoara ezitare a pacientului la enumerarea simptomelor „furate” în parte de pe Google, (ca să completeze tabloul bolii)! Un medic atent sesizează fluctuația și procedează ca atare.

Un diagnostic corect și complet este rezultatul unei anamneze exemplare și al măiestriei medicului. Discuția medic-pacient n-ar trebui văzută ca o corvoadă de cei angajați de bună voie, nesiliți de nimeni și neatrași de nicio ispită (!) în lupta cu suferința, ci ca un bonus acordat cu larghețe de „cobaii de serviciu” ce dau mereu dovadă de paciență, în pofida impasurilor prin care trec. Se supun benevol unei serii nesfârșite de palpări, percutări și auscultații și răspund docili pentru a nu se știe câta oară întrebărilor indiscrete, cu speranța că unul dintre apostolii sănătății le va putea fi de ajutor. Suportă cu stoicism zeci și sute de ore de exerciții, manevre, interogatorii și verdicte vehiculate printre paturile de spital, pentru ca zeii în alb să-și poată însuși și perfecționa inegalabila artă a pătrunderii tainelor corpului uman. Nu e puțin lucru și nici ușor să știi cum să dai cep butoiului cu… amintiri și nici să conduci discuția cu o persoană suferindă fără s-o influențezi și fără s-o intimidezi făcând-o să uite jumătate din acuze. Să știi când să faci uz de întrebări standard și când să recurgi la subtilități aruncate în treacăt și aparent alături cu drumul, cu modestia anostului detectiv Columbo, ca să poți afla amănunte esențiale. Cu cât mai relevantă anamneza, cu atât mai puțini și mai țintiți vor fi pașii spre diagnostic și terapie.

Există nenumărate posibilități de comunicare interumană, mii de moduri de a pune întrebări și de a oferi răspunsuri. Felul cum cineva spune ceva cuiva e definitoriu pentru persoana și personalitatea sa. (Motiv pentru care s-au inventat „măștile sociale”, dar asta e o altă poveste!) Întrevederea medic-pacient e una dintre puținele situații în care pacientul nu are motive să se teamă de dezvăluirea personalității – și asta nu doar grație confidențialității. Ba chiar e dezirabil și spre binele său să-și arate adevărata față. Pacientul e unic, așa cum sunt și atitudinea față de boală, procesul îmbolnăvirii și al (auto)vindecării. (Rămâne întrebarea: Și medicul ar trebui să procedeze astfel?! În orice caz ar fi oportun să recurgă la un limbaj accesibil pacientului și să se poziționeze pe aceeași lungime de undă cu acesta.) Realitatea vorbește însă o cu totul altă limbă. Nici vorbă de relatat/observat asemenea „fleacuri” când ai la dispoziție ridicole șapte, opt minute. Așa că dai deoparte grețurile și transpirațiile nocturne (că doar nu se moare din asta!), necazurile din familie și coșmarul de la locul de muncă (că doar nu interesează pe nimeni!), droaia de medicamente și puzderia de analize  (că oricum ți se vor prescrie altele în conformitate cu teleghidajul sponsorilor!) și te concentrezi pe ce te-a întrebat doctorul cu ochii pe ceas de cum ai intrat pe ușă: Ce te aduce la el? De teamă să nu-și consulte pentru a doua oară ceasul, declami ce-ți vine mai întâi în minte, pe când medicul solicită calculatorului lista de investigații, medicamente și recomandări standardizate pentru cazul „x”.

Pare-se că cineva a găsit soluția (ne)salvatoare și pentru unii și pentru alții. Pentru a „optimiza” comunicarea și a spori autonomia pacienților și pentru că… time is money! se practică tot mai des anamneza… digitală. Și telemedicina. Ce rost are să vezi, să auzi, să miroși și să pipăi un pacient indezirabil, când poți să-l ții la distanță și respect cu formulare și chestionare interminabile pe care să le completeze în sala de așteptare (că tot se plictisește!) sau încă de acasă, și-l pui să-și facă singur înregistrarea în instituția medicală astfel încât, atunci când se prezintă medicului, acesta să știe totul despre el (!) și să aibă mai mult timp pentru consultație (sau pentru un alt candidat?!). Crește eficiența și economisește timp, spun experții în teleghidare (că tot vorbeam mai sus de utopie!). Scade nivelul de omenie, empatia și încrederea în oameni, aș spune, folosindu-mă de o formulare blândă. În realitate, personalul medical își delegă o parte din sarcini pacienților. Metoda aduce beneficii multora, mai puțin pacienților, neînzestrați cu discernământ la ierarhizarea informațiilor. Între pacienții nevoiți să preia povara documentației (și implicit a responsabilității corectitudinii afirmațiilor) și clienții puși să-și scaneze singuri cumpărăturile (ca să câștige timp!) scutind hipermarketurile de plata câtorva salarii nu e mare diferență.

Cine-i mulțumit revine, cine nu, își caută alt medic – în limita posibilităților. Nu pare să deranjeze pe nimeni că pelerinajul fără rost și frontiere privează medicul de feedbackul esențial (inclusiv de critica ce se dorește a fi constructivă) pe care pacientul l-ar putea aduce (dacă ar reveni!) după odiseea investigativă. Chiar dacă ceva de genul „N-a fost ce ați presupus dvs., ci x sau y sau z” nu e motiv de triumf pentru medic, e totuși un plus de cunoștințe/experiență ce-ar putea servi următorului pacient. Medicii fac schimb de clientelă, pacienții schimbă medicul, iar erorile dispar în neant și nimeni nu are de învățat. Aici nu ne referim la erori de medicație (15% dintre greșeli) despre care am vorbit cu alte ocazii, ci „doar” la dialogul insuficient și ineficient dintre medic și pacient. Două treimi din greșeli sunt atribuite anamnezei, prin urmare, potențialul de îmbunătățire e imens. Cu condiția să folosim cum se cuvine timpul. O anamneză cu ceasul la tâmplă e sortită eșecului de la bun început. Erorile de acest gen nu se notifică (cine ar putea s-o facă? Pacienții nu dispun de calificarea necesară, iar medicii nu dispun de interes). Acolo unde s-a mai încercat s-au detectat nu doar pagube materiale, ci și unele cu impact puternic asupra sănătății pacienților, mergând de la un iureș de investigații și terapii inutile și costisitoare și până la mutilarea și agravarea stării pacienților ori periclitarea vieții. Jumătate din greșeli aparțin cum era și de așteptat medicilor de familie, prima haltă și locul de triaj.

Astăzi medicul de familie, acela care odinioară știa totul despre fiecare membru și generație, a ajuns dispecer/telefonist care nu are prea mult habar despre problemele familiei pe care o are în grijă. Nu pentru că n-ar vrea, ci pentru că sistemul îl privează de timp și-l copleșește cu propriile erori. În curând, grație digitalizării, nu va mai fi nici asta, ci un punct oarecare pe o hartă parcursă de pacient în drumul spre ținta pe care și-o poate alege singur pe telefonul mobil de care e ghidat apoi ca pe un aeroport spre îmbarcarea în zborul către… sănătatea digitală. Atât timp cât la baza remunerației stă numărul de pacienți intrați și nu de sănătoși ieșiți pe ușa cabinetului, lucrurile vor „evolua” din rău în mai rău. Nu putem pretinde că sporim autonomia pacienților dacă reducem la câteva minute cea mai importantă verigă în relația medic-pacient. Oare cât de autonom se simte un octogenar condus de tabletă sau de telefonul mobil prin labirintul unei clinici către medicul ales prin self check-in? Și cât de utili se mai simt medicii, cu diagnosticele puse de algoritmi și cu recomandările automatelor programate de industrii? Cât de mare va mai fi nevoia de medici și pentru ce să-i mai supunem unei pregătiri costisitoare, dacă tot nu mai există implicare în viața suferinzilor, iar experiența nu mai aparține posesorilor de diplome? Să fie doar o întâmplare, sau mai degrabă o conformare confirmativă faptul că mulți medici aleg să părăsească definitiv laboratoarele și saloanele de spital și devin manageri, politicieni sau influenceri?

Dacă medicina n-ar fi (tele)ghidată de algoritmi și dacă medicii și-ar putea lua mai mult timp, s-ar putea depista tipologia pacienților și s-ar optimiza strategiile, un lucru imposibil pentru IA (chiar dacă aparențele actuale înșală dând impresia că IA creează lucruri tot mai greu depistate de hominizi ca fiind artificiale – chestiune care are de-a face mai degrabă cu atrofierea inteligenței naturale). Firește că se cere mult tact pentru a face față provocărilor zilnice survenite din masa eterogenă a suferinzilor, dar și asta face parte din fișa postului. Uneori limbuția celor care o iau de la Adam și Eva se cere întreruptă și canalizată spre problemele reale. Alteori suspiciunea „atotștiutorilor” pune la grea încercare răbdarea ascultătorilor, nevoiți să le dea din când în când dreptate, ori să opună „cunoștințelor” culese de pe marele internet faptul vădit că fiecare individ e unic. Temătorilor li se ia de pe umeri stresul și li se dă timp pentru a digera informațiile. Prea penetranții se cer împinși la intervale scurte în propriul teren (cu condiția să nu fie boala însăși aceea care-i face astfel). Morocănoșii veșnic nemulțumiți sunt întreținuți cu ceva small-talk care să le abată atenția și întâmpinați cu empatia de care probabil duc lipsă. Ezitanții se cer scoși din rezervă cu multă migală și dibăcie pentru a li se smulge părerea (păstrată pentru sine), chiar dacă e diametral opusă celei aparținând medicului. Și ar mai fi și prepotenții care pretind un regim special datorat notorietății reale sau imaginare, în fața cărora se cere iarăși menținută amabilitatea. Ce chestionar comunică medicului asemenea informații?

Medicii sunt pregătiți în timpul studiilor să facă față provocărilor inerente profesiei, dar cât de pregătiți sunt pacienții să întâmpine barierele multiple de dincolo de pragul cabinetului? De ce n-ar fi și printre medici caractere morbide cu care pacienții se confruntă pe lângă problemele de sănătate? Din păcate, există specimene pe care, văzându-le și auzindu-le, începi să-ți dorești să se ocupe IA de tine și de sănătatea ta. Cu bune și cu rele! Medici teleghidați de interese meschine și dezonorante, cărora le repugnă orice pată de omenie. Mulți și-au dat arama pe față în pandemia de C19. Atunci când au refuzat să trateze persoane pozitivate la testul PCR, acceptând în schimb să se dedice mult mai mănoasei vaccinări fără să mai țină cont de statusul PCR. Când au făcut schimb de mesaje cu coechipieri cu intenții vădite de mușamalizare a adevărului. Când au refuzat să înregistreze reacțiile adverse postvaccinale invocând lipsa unui plus de finanțare. Când au recomandat oamenilor un remediu vaccinal ale cărui efecte pe termen mediu și lung nu aveau cum să fie cunoscute. Când s-au înscris în „grupuri de lucru” pe Facebook cu intenția de a face schimb de experiență și când schimbul a constat în glume nedemne de profesia pe care o reprezentau: grosolănii maidaneze despre cei care puneau prea multe întrebări despre vaccin – „Îmi venea să-i zic: «Taci din gură, scroafo și vaccinează-te odată!»”, ori despre cei care suferiseră o hemipareză facială după prima doză: „La următoarea doză, o să fie simetric!” Ce poate fi mai blamabil decât să te lași teleghidat de interese obscure, oferindu-ți (re)numele pe tavă, ca mai apoi să abuzezi de amnezie ca să-ți salvezi onoarea pătată? Ori atunci când riști prestigiul institutului pe care-l conduci – acceptând ca activitatea să-i fie dirijată de interesele politicienilor – și ștergi sute de pagini din protocoalele de lucru în care colegi integri își exprimau dubiile în legătură cu măsurile luate.

Un telemedic nu e deranjat de mirosul de uree sau acetonă exhalat de bolnavi, nu simte uscăciunea pielii deshidratate și nici nu sesizează tulburările vreunei percepții. Nici automatele nu le sesizează, dar le „măsoară” și le obiectivează la prețuri exorbitante. Matematica înseamnă gândire logică, dar logica nu e doar matematică. Algoritmii nu pot conține decât „logica” cu care analiștii și programatorii îi înzestrează. Oricât de pasionați am fi de „știința” IA, trebuie să-i recunoaștem și limitele (trasate practic de neștiința noastră). Perfecțiunea e ideală, dar rigidă (nu-i mai poți adăuga și extrage nimic). Și mai presus de toate e… iluzorie. Imperfecțiunea e neîmplinită, dar vie, dinamică și corigibilă. Și mai presus de toate e… umană. Să nu ne iluzionăm cu perfecțiunea IA, care n-o să atingă nicicând unicitatea imperfecțiunii vieții aspirând perpetuu către intangibila perfecțiune. IA nu poate fi decât un elev – ce-i drept, extrem de silitor, eminent chiar prin comparație cu unii! – care prezintă însă un mic defect ireparabil: deși poate reține și reda tot ce i s-a predat până la ultima literă, nu pricepe o iotă din semnificația celor memorate și nu cunoaște remușcări în cazul gafelor finalizate oricât de tragic.

Autorități sanitare teleghidate de guverne subordonate la rândul lor atotputerniciei concernelor și pacienți teleghidați de un amalgam de interese. Așa să arate multpromițătorul viitor?