Placebo cu efecte nocebo

Fiecare dintre noi cunoaște cazul cuiva căruia medicii nu-i mai dădeau mult de trăit și care a reușit performanța uimitoare de a se vindeca. Există nenumărate exemple în care problemele de sănătate au luat o întorsătură neașteptată, alta decât prevedea medicina. Avem exemple de pacienți care s-au simțit „infinit mai bine” după operații simulate și administrări de medicamente care nu conțineau nicio substanță activă. Dar avem și exemple de persoane (foarte vulnerabili par a fi studenții la medicină) cărora e suficient să le enumeri simptomele unor maladii, că le și prezintă în cel mai scurt timp în toată splendoarea, trecând prin toate stadiile bolilor respective. Unii se simt mai bine de îndată ce zăresc o geană de speranță la orizont, pe alții nu-i mai scoți din valea plângerii oricât de mult te-ai strădui să-i convingi de șansa vindecării.

Ați înțeles, desigur, că mă refer la puterea tămăduitoare și respectiv vătămătoare a gândurilor. La placebo și la opusul acestuia, pe nume nocebo. Un placebo are efecte pozitive neașteptate și (aparent) inexplicabile, un nocebo dăunează pe aceleași căi misterioase. Pe cei astfel influențabili îi considerăm închipuiți, isterici, sceptici sau ipohondri. (Unii sunt atât de sceptici, încât semnalează neplăceri chiar și când li se administrează o substanță inofensivă, un „nimic”.) Dar cum se explică aceste efecte extrafarmaceutice? Prin autosugestie? Catalogăm astfel de fenomene ca psihosomatice/pe fond nervos, și nu de puține ori le dăm un înțeles peiorativ. Firește că psihicul joacă un rol major și influențează, pe rând, o serie întreagă de procese, implicit sănătatea. Nu este cazul să punem etichete și să-i disprețuim pe cei care reacționează astfel la „nimic”, ci mai degrabă să încercăm să aflăm ce anume stă la baza fenomenelor și să învățăm să facem uz de placebo cât mai des cu putință (cu riscul de a cădea în dizgrația industriei farmaceutice), respectiv să evităm efectele nocebo.

Așadar, gândurile ne pot îmbolnăvi și tot ele ne întind o mână salvatoare. Și asta pentru că cele trei sisteme – nervos, endocrin și imunitar – au o origine embrionară comună, folosindu-se în mare parte de aceleași substanțe chimice: neurotransmițători și hormoni. Despre stres și efectele sale asupra viețuitoarelor am aflat de mult. În urmă cu 100 de ani, Hans Selye ni le demonstra pe cobaii de laborator. Stresul pozitiv (eustresul) aduce optimism și ajută la activarea forțelor suplimentare; stresul negativ (distresul) produce anxietate și iritabilitate, spoliază de energie și poate îmbolnăvi acut (hemoragii gastrice), cronic (boli neurodegenerative, scăderea rezistenței la infecții, cancere), sau poate chiar să ucidă. Stresul declanșează o avalanșă de hormoni în organism cu efecte mai mult sau mai puțin benefice. Cel mai cunoscut este cortizolul, dar mai sunt și alți mesageri precum opiaceele (calmante) endogene, endorfinele (hormonii fericirii) ori colecistochinina (hormonul panicii și al anxietății) etc.

Repetarea stresului (și mai ales intervalul repetării) pare să aibă asupra organismului efectul picăturii chinezești (se știe că picuratul persistent poate găuri și piatra!). Cine a fost sau este victima unui zgomot extrem de supărător, cum ar fi cel produs de trafic pe o arteră extrem de circulată ori de niște vecini certați cu bunele maniere, știe că cel mai supărător și mai greu de suportat este zgomotul care survine la intervale neregulate, atunci când nu te aștepți. Cu un zgomot permanent ori regulat te poți obișnui cândva, dar unul neregulat scapă de sub controlul victimelor și asta le dăunează sănătății. Ce-i drept, până la instalarea obișnuinței, e posibil să plătim cu ceva efecte nocebo (cineva amenințat zi de zi de o anume pedeapsă, de pildă).

A devenit obișnuință să efectuăm mai toate testările pe animale cu mare asemănare genetică cu omul ori de câte ori dorim să studiem ceva ori să introducem pe piață o nouă substanță. Și totuși, însuși faptul că acele animale sunt ținute în captivitate și supuse voinței și controlului cercetătorilor le supune unui stres imens, ceea ce poate influența multe procese în corp și implicit rezultatele. Ce-i drept, astăzi animalele sunt tratate de cercetători cu mai multă atenție, astfel încât nivelul stresului să fie minim, însă rezultatele testelor nu pot fi transferate 100% la om. Să încercăm să comparăm efectele placebo și respectiv nocebo ale stresului la cobai și la om. La cobai stresul este reprezentat de șocuri electrice dureroase repetate la intervale aleatorii. La om, vom lua ca stres informația cu privire la reacțiile adverse (RA) ale unui medicament oarecare.

Cobailor li se grefează sub piele celule canceroase. Conform așteptărilor, sistemul imunitar al acestora urmează să intre în acțiune și să încerce să le combată. E de așteptat ca în jur de jumătate dintre animale să reușească să împiedice dezvoltarea tumorilor. După grefă, lotul cobailor este împărțit în trei grupuri. Primul grup – grupul martor – nu are parte de niciun eveniment. Celui de-al doilea i se aplică șocuri electrice dureroase repetate aleatoriu. Membrii lui nu au însă nicio informație cu privire la durata acestora și nici nu au posibilitatea să le prevină ori stopeze. De aceleași șocuri are parte și ultimul grup, numai că membrii lui dispun de posibilitatea de a le bloca mișcând o manetă, ceea ce-i salvează de durere atât pe ei cât și pe cei din grupul neștiutorilor și neputincioșilor. O lună mai târziu se constată că grupul de control a dezvoltat cancer așa cum era de așteptat, adică în proporție de 54%; al doilea, cel al stresaților neputincioși, a căpătat tumori în proporție de 63%, iar grupul celor care au putut să preia controlul și să limiteze stresul a fost cel mai „norocos”: 27%.

Să vedem acum „experimentul” pe oameni. Pacienți suferind de hipertensiune arterială primesc un medicament X. Și aceștia sunt împărțiți în trei grupuri. Cu toții sunt informați cu privire la posibilele reacții adverse (RA), cu mici deosebiri. Grupul martor nu știe cum se numește medicamentul, cunoaște însă toate RA, cu o singură excepție: disfuncția erectilă (DE). Al doilea grup cunoaște în plus numele medicamentului. Al treilea grup se află în posesia de cunoștințe depline, inclusiv despre posibilitatea inducerii unei DE. Ei bine, și aici s-au constatat diferențe. Puțin știutorii din grupul de control au raportat DE în proporție de 8%; cei care au știut și numele medicamentului, au raportat DE în proporție de 13%. Cei mai afectați de DE (32%) au fost, ați ghicit, cei cărora li se comunicase asta în prealabil.

Așadar, stresul șocurilor electrice la cobai poate avea un efect placebo dacă animalele dispun de posibilitatea de a se apăra și de a-l controla, dar și unul nocebo, dacă victimele se află în imposibilitatea de a găsi o ieșire de sub influența stresului repetat, incontrolabil și care le slăbește semnificativ apărarea imunitară. La oameni, stresul informațional are oarecum aceleași efecte: Când ești supus unui asemenea stres și nu ai posibilitatea să i te sustragi și să-l controlezi – fiindcă trebuie să iei medicamentul – vei avea parte de puterea întunecată a gândurilor și de efectul stresului suplimentar creat de propria minte. Și invers: „Ce nu știu nu mă doare” se aplică grupului martor care a dezvoltat fix rata uzuală de RA. În ultimul grup (13%), unele persoane, cunoscând numele drogului, s-au informat despre RA, iar rezultatul stresului informațional s-a văzut.

Dacă-i așa, cum ar trebui să procedeze medicii și în general autoritățile (în special mass-media) cu informațiile? Medicii sunt obligați de codul etic să-și informeze pacienții cu privire la diagnostic, evoluția bolilor, RA și efectele secundare nedorite ale terapiei, în măsura în care ele sunt cunoscute. Pe de altă parte, în jurământul depus se spune Primum non nocere. Or, tocmai o astfel de informație riscă să dăuneze – cel puțin celor anxioși ori depresivi – și să limiteze șansele la vindecare. A existat o perioadă când diagnosticul de cancer, de pildă, era trecut sub tăcere, comunicându-se cel mult familiei și celor apropiați, în niciun caz pacientului. Astăzi, pacienții înșiși insistă să-l afle, din diverse motive. Unul dintre ele îl reprezintă și posibilitățile terapeutice mult mai bune și șansele mai mari de supraviețuire, care fac ca un astfel de diagnostic să nu mai însemne automat condamnarea la moarte, ba chiar să aibă un efect placebo, mobilizând mulți la căutarea de soluții și terapii.

Oamenii sunt însă diferiți, fiecare putând avea o altă reacție (să ne amintim de clasicul răspuns la stres: fight/fligt/freeze). O altă posibilitate ar fi ca medicul să solicite părerea pacientului, dacă acesta dorește să afle RA sau nu. (E vorba de cele ușoare și medii, cele severe n-ar trebui omise niciodată!) Dar și „trecerea sub tăcere” poate fi o armă cu două tăișuri. Ideal ar fi ca medicul să-și cunoască bine pacienții și să stăpânească arta comunicării, adaptând-o pentru fiecare. Fiindcă însuși modul cum decurge informarea poate avea efecte placebo ori nocebo. Aceeași importanță covârșitoare o are și modul cum decurge comunicarea/informarea la nivel de societate. Putem liniști colectivități întregi și le putem spori capacitatea de apărare împotriva unor agenți extrem de periculoși și putem, dimpotrivă, să le sporim angoasa și să-i facem să capituleze în fața unui dușman slab ori inexistent, doar prin felul cum le „informăm”.

În fond, e vorba de încredere. Credința/încrederea și implicit speranța, pot muta munții din loc. Când împrejurările impun folosirea de bariere sociale pentru ființa socială numită „om”, se cer o finețe și un tact deosebit în comunicare. Dacă informațiile sunt transmise cum trebuie și vin de la cineva în care oamenii au încredere, ele pot face minuni placebo. Dacă ele se revarsă apocaliptic dinspre foruri căzute în dizgrație și care nu s-au distins prin sinceritate, nici cea mai competentă informație și nici cea mai bună dintre intenții nu au șanse de izbândă, provocând neajunsuri peste neajunsuri. Când prezinți oamenilor imagini – ca să fii cât mai convingător – despre o catastrofă și ai grijă să-i anunți în prealabil că acele imagini pot avea un (puternic) impact emoțional, ei s-au și împărțit în cel puțin trei grupuri. Unii le vor evita, din dorința de a-și proteja natura sensibilă. Alții vor face ochii mari și-și vor simți pulsul și respirația gonind nebunește, ajungând să se numere printre victime, fie și colaterale. Un al treilea grup îl vor forma aceia care vor urmări cu atenție totul, încercând să înțeleagă și să ia măsuri de precauție.

E bine sau e rău să fim preveniți de catastrofe (pandemii, tsumani ori cutremure) iminente? Putem spune că astfel de informații pot dăuna și respectiv salva în funcție de cât de bine e stăpânită arta comunicării și de intențiile celor care o fac. Dar și așa, societatea este extrem de eterogenă. Cineva va suferi mereu din pricina cuiva. Deși ființă socială, omul nu se comportă totuși ca o pasăre, insectă sau animal, care trage semnalul de alarmă și uneori chiar se sacrifică să poată scăpa restul grupului. Individualismul primează în fața socialului iar egoismul nu întârzie să se manifeste. Fiecare își este aproapele la o adică și scapă cine poate. Există populații bine instruite și disciplinate, precum japonezii, care știu ce să facă (și fac) în caz de pericol. Majoritatea popoarelor însă reacționează precum indivizii luați separat (vezi UE în pandemie, care numai uniune nu s-a dovedit a fi!).Prin urmare, efectul placebo ori nocebo al unei comunicări depinde atât de cine și cum o face, cât și de cei care recepționează. Și mai ales trebuie avut mare grijă ca acea informație să fie cât mai apropiată de adevăr și de realitate pentru a fi credibilă. Extremele (bagatelizarea sau exagerarea) pot să-i contracareze efectul nu doar pe moment ci și pe termen lung, fie isterizându-i pe toți, fie făcând ca nimeni să nu mai creadă vreodată că lupul chiar amenință oile.

Revenind la vaccinurile anti-Covid – noutatea experimentală a pandemiei: Ni s-a „comunicat” că sunt „sigure și eficiente”. Ni s-a picurat asta nu doar o dată, nu de două ori, ci de zeci de mii de ori, practic cu orice ocazie. Între timp, se știe și că acele două calificative nu corespund întru totul realității. Experții însă preferă să pună multe RA pe seama efectelor nocebo. Un studiu publicat recent în The Lancet analizează „afectele nocebo după vaccin”. Practic s-au comparat cele două loturi care au stat la baza studiilor de autorizare: placebo și vaccinații. S-au înregistrat astfel la placebo vs vaccinați: oboseala: 21-29% vs 38-42%; durerile de cap 24–27% vs 33–39%; durerile musculare 10–14% vs 18–33%. Cu alte cuvinte, multe dintre RA la vaccinuri sunt „închipuiri”, având în vedere că nu există mari diferențe față de placebo. Autorii studiului au fost felicitați pentru reușita lor în a pune o seamă de RA vaccinale pe seama efectului nocebo (nu vorbim de efectele pe termen lung, fiindcă ele nu aveau cum să fie cunoscute la vremea aceea).

Dar cum rămâne cu RA severe? Le putem trece și pe ele la categoria nocebo? Nu avem cum să pretindem că decesele ori trombozele cu consecințe grave au apărut prin puterea gândurilor, deoarece nimeni nu merge la vaccin punându-și în minte să moară sau să facă infarct, mai ales că un astfel de efect nu le-a fost prezentat în formularul informativ pe care l-au semnat înainte de vaccinare. Presupunând totuși că ar fi așa: S-ar cuveni să reflectăm și la motivele din care s-a ajuns aici. Mai ales că bombardamentul informațional oficial s-a dorit a fi unul pozitiv, care încerca să ne convingă de binefacerile vaccinării și, prin urmare, s-ar fi cuvenit să aibă mai degrabă un efect placebo. De ce nu s-a instalat acel efect? Să fi fost de vină repetările agasante? Contradicția cu ce spuneau alte voci, poate chiar cu realitatea însăși?

Dacă frica e transmisibilă și stă la baza efectelor nocebo, calmul este și el molipsitor și contribuie la instalarea placeboului. Numai că aici s-a făcut uz de strategii bazate doar pe frică, și asta timp de doi ani. S-a picurat frica de orice: de virus, de următorul val pandemic, de semeni și de consecințele nesupunerii. Până și „singura soluție” și „vestea cea bună” – vaccinul – tot sub impulsul fricii a picurat. Și atunci de unde efecte placebo? Cortizolul nu are cum să scadă când inoculezi frică în loc de vaccin și nu mai dai victimelor posibilitatea să se liniștească și să caute ieșirea din impas, nici măcar iluzia că pot să aleagă.