Salvatorii vieții și apostolii sănătății

De câte ori n-am exclamat cu entuziasm și evlavie că cineva/ceva ne-a salvat viața! Un adevăr incontestabil, dar… să fi fost acela singurul moment în care cel mai prețios bun din dotare ne-a fost amenințat și respectiv salvat? Poate oricine să fie salvator de vieți, sau e nevoie de o pregătire specială?

Viața întreagă e un cumul impresionant de victorii repurtate la fiecare pas în lupta perpetuă cu amenințările morții. În fiecare secundă un număr considerabil de ființe se află în viață grație salvatorilor anonimi, tot așa cum un alt contingent achită prețul ineluctabil. În fiecare moment plăpânda pâlpâire poate fi curmată de… orice: de o cărămidă sortită de hazard să urmeze legile gravitației, de un șofer inconștient la volanul unui vehicul, ori de ruptura intempestivă a unui vas de sânge care privează trupul de elixirul vieții. Viața ne este salvată și periclitată în egală măsură clipă de clipă. Evocăm salvarea atunci când ne dăm seama că pericolul a fost înlăturat oportun de o minune cu chip uman ori prin cele mai bizare împrejurări. Ceva similar cu ce i se întâmplă cortexului nostru, care conștientizează o informație din 100, pe când restul evenimentelor… viața însăși… curg de la sine. Și e cum nu se poate mai bine că lucrurile funcționează conform legilor naturii, fiindcă, să fim sinceri: Cine ar mai putea trăi cu luciditatea permanentă a iminenței morții?!

Asta nu ne împiedică să ne decorăm salvatorii și să ne manifestăm recunoștința odată coborâți de pe muchia de cuțit. Unii se identifică cu providența însăși și insistă prin diverse mijloace – inclusiv cu forța – să-și exercite „misiunea” de salvatori. Alții, mai fataliști, preferă să se lase în voia sorții, convinși că nimeni nu-și poate drămui existența. Într-adevăr, nu (ne) putem salva viața decât în ipostaze rarisime. Orice am întreprinde, nu ne putem feri în fiecare moment de puzderia de pericole, dar nu asta ne este menirea. Rolul nostru este să ne ocupăm de armata de salvatori cu care ne-a înzestrat deja natura și să le creăm condiții optime de lucru. Prin ei ne putem influența starea de sănătate și, cu o porție bună de noroc, ne putem bucura și de lungimea vieții, în privința căreia nu ni se oferă nicio garanție. Nimănui nu i se alocă la naștere un număr de anotimpuri pe care să le poată parcurge fără asedieri, și nimeni nu dispune de chezășia că va apuca să se bucure de clipa „x”.

Putem ocoli un necaz, dacă (nu) facem anumite lucruri. Numim asta „prevenție”. Că e mai ușor și mai ieftin să previi decât să tratezi e ceva știut din timpuri imemoriale. Contemporaneității îi place să se laude cu „descoperirea” și să facă adeseori uz de butadă, deși astăzi prevenția pare să fie mai dificilă și mai scumpă ca oricând. Omul simplu obișnuia să înlăture drobul de sare, ori să-și construiască vara sanie și iarna căruță, deși în ultima vreme anotimpurile s-au cam dat peste cap și astfel de prevederi nu se mai dovedesc mama înțelepciunii, ca pe vremuri. Ideea de bază se menține însă. În medicină prevenția își propune să împiedice/amâne instalarea neplăcerilor aduse de îmbolnăvire. Unii intenționează să prevină boala, alții s-o surprindă în stadiul incipient, iar alții să-i împiedice sau să-i întârzie recidivele ori complicațiile. Medicii încearcă de milenii să combată bolile, dar, după toate aparențele, nu se declară mulțumiți de rezultate, fiindcă pregătesc o nouă schimbare de macaz. Medicina 3.0 se dorește axată pe prevenție (pare să fi uitat că Hipocrate și medicii chinezi făceau asta în urmă cu milenii).

Una dintre metodele de prevenție se cheamă screening. Am văzut într-un articolul anterior cum, grație născocirilor, mitomanii pot întoarce banii cu lopata fără să studieze medicina și fără să aibă habar de biologie ori de cum funcționează programele supuse pirateriei. Am văzut și cât de rapid se succedă generațiile „ofertelor”. Nici nu apucă una să treacă proba timpului, că a și fost înlocuită de următoarea, „și mai și”. Din păcate, molima se extinde și începe să cuprindă și teritorii care ar trebui să fie tabu. Una e să păcălești staruri hollywoodiene – care-și merită soarta pe deplin – cu promisiuni de tinerețe fără bătrânețe, și cu totul alta să abuzezi de încrederea suferinzilor de boli grave și să promiți vindecarea prin metode dubioase, umblând la gene, injectându-le substanțe cu eficacitate îndoielnică, ori lansând alarme false ce conduc la gesturi disperate și mutilări inutile.

Nici screeningul cancerului nu pare să facă excepție, după cum aflăm dintr-o meta-analiză publicată recent într-un prestigios jurnal. Studiul aparține unor cercetători norvegieni care au analizat roadele screeningului practicat timp de 10-15 ani la peste 2 milioane de participanți cu scopul prelungirii vieții celor posibil amenințați de șase tipuri de cancer. Concluziile sunt dezarmante și au efectul unei găleți cu apă rece turnate peste capetele ce se uită cu înfrigurare în gura vedetelor sortate să propovăduiască efecte salvatoare și prelungitoare de vieți. Concluziile ar fi nimicitoare și pentru profit(ori), numai că puțini sunt aceia care acordă atenție analizelor detaliate și încă și mai puțini se înarmează cu curajul necesar pentru a le aduce la cunoștința publicului larg ce nu obișnuiește (și nici nu-i stă în obligații) să scotocească după studii asupra cărora nici măcar experții nu se pun de acord. Dar cum fumul nu se iscă fără foc, să aruncăm măcar o privire de ansamblu.

Există multe posibilități pentru depistarea transformărilor maligne: pentru cancerul de sân s-a instaurat mamografia; pentru tumorile prostatei s-a impus celebrul test PSA; testele PAP și vaccinul anti-HPV vizează cancerul de col uterin; testul pentru hemoragii oculte și colonoscopia se angajează pe urmele cancerului de colon; bronhoscopia și CT-ul caută cancerul pulmonar; testul pentru helicobacter pylori și gastroscopia demască un cancer de stomac; o mulțime de alte endoscopii, probe imagistice și nenumărați markeri tumorali oferă informații despre afectarea restului organelor ș.a.m.d. Există și mulți lobbyiști care vin periodic cu oferte noi și pretind că testele lor ar fi capabile – în schimbul „modestei” sume de 1.000 de dolari – să detecteze orice formă de cancer.

Ce este de fapt screeningul și ce urmărește? Este o procedură de testare sistematică, periodică și gratuită a unor grupuri definite de populație, cu scopul detectării precoce a anomaliilor/dereglărilor și al preîntâmpinării unor posibile viitoare îmbolnăviri. Altfel spus, încercăm să detectăm boala înainte de apariția simptomelor, sau, și mai plastic: încercăm să căutăm acul în carul cu fân. Nu putem supune screeningului orice boală, fiindcă nu ne-am putea permite costurile, se spune. O putem face însă cu maladii frecvente care reprezintă o amenințare la adresa sănătății publice. (Aici am putea să ne întrebăm cum de s-a ajuns acolo și de ce am așteptat atât cu prevenția, dar răspunsurile ar displăcea multora!) O altă condiție este ca bolile respective să fie tratabile, iar investigațiile suficient de precise și pe cât posibil inofensive. Avem metode de screening pentru detectarea defectelor genetice și a tulburărilor de vedere sau auz la nou-născuți; putem măsura presiunea oculară prevestitoare de glaucom; putem evalua periodic nivelul glicemiei, colesterolului, lipidelor, densității osoase etc.

În ultimii 30-40 de ani s-au dezvoltat programe de screening pentru cinci, șase tipuri de cancer. (Restul formelor de boală beneficiază de testare gratuită doar în baza recomandărilor medicului curant.) Încercăm să aflăm în ce măsură teorema salvării vieții e demonstrată de realitatea din teren în cazul celei mai temute dintre maladii (deși nici bolile cardiovasculare, obezitatea ori bolile poluării multiple nu sunt cu nimic mai prejos). Despre rata diagnosticelor eronate și despre discrepanțele dintre măsurători, metode și investigatori am mai discutat. Înainte de a ne alarma sau de a răsufla ușurați la vederea rezultatelor analizelor, e bine să știm că nicio metodă nu e infailibilă și nu oferă garanție 100% cu privire la corectitudinea rezultatelor, pozitive ori negative. Mamografia, de pildă, conferă rezultate corecte în circa 80% din cazuri, iar 5-10% dintre ele reprezintă alarme false. (Ba există situații în care tipul aparaturii, interpretarea, pregătirea personalului, erorile umane etc., pot aduce cota de alarme false la remarcabile 61%).

Dezvoltatorii de teste vin permanent cu investigații „senzaționale” capabile să detecteze și cele mai mici modificări în celule. N-ar fi nimic rău în asta, dacă n-ar recurge la stratageme nedemne de știință prin care-și îmbunătățesc „performanțele” testelor ce se vor introduse pe piață. E cazul inovatorilor unor teste sanguine genetice care, în loc să-și publice studiile într-un jurnal de specialitate și mai apoi să le facă cunoscute publicului prin intermediul mass-media, au preferat drumul invers. Iar presa nu a insistat (că doar știrile multpromițătoare veneau de la o universitate de renume) și nu a vrut să afle (nici nu se știa, fiindcă nu se studiase) cum stau lucrurile cu rezultatele fals pozitive ori fals negative, ci pur și simplu a comunicat cum noul test „prezice” cancerul de sân în 75% din cazuri cu 5 ani înaintea mamografiei. Nimeni nu s-a obosit să specifice că tot ce se testase fusese un lot de 900 de persoane, dintre care 500 erau cunoscute cu cancer mamar, și că testul prezentase o rată de pozitivitate de 75% în lotul pacienților. Nu s-a făcut referire la câte femei din lotul celălalt aveau să trăiască preț de cinci ani cu spaima unui cancer pe care nu-l aveau de fapt – până când testele imagistice l-ar fi putut detecta –, și nimeni nu pare să se fi întrebat câte dintre ele n-ar mai fi suportat presiunea și ar fi recurs la gesturi extreme de extirpare a sânilor.

Să încercăm totuși să aflăm câte vieți a salvat/prelungit screeningul. Mai ales că în ultima perioadă avem de-a face cu o intensificare a propagandei pro-prevenție și adăugarea de noi cohorte celor anterioare, cum este cazul mamografiei. Dacă până de curând casele de asigurări decontau mamografia femeilor cu vârste cuprinse între 50-69 de ani, recomandarea a fost extinsă cu mărinimie și grupei 70-75, pe principiul că și aici beneficiile ar depăși riscurile și cohorta respectivă ar putea profita de câțiva ani în plus. Riscul de a dezvolta cancer prin expunerea la radiații e practic neglijabil, se spune, întrucât sensibilitatea la iradiere a persoanelor în vârstă e oricum în scădere. Cât despre riscul supradiagnosticării și al excesului de terapie, ei bine, nu avem suficiente date, dar acesta pare să constituie o problemă mai degrabă pentru grupa 75+, care are în față mai puțini ani (opinia oficialilor).

Despre faptul că mamografia nu prelungește viața femeilor cu cancer mamar se vorbește de cel puțin zece ani. (O făcea până și presa, la vremea când era ceva mai liberă.) La 30 de ani de la implementarea programului de screening se știa în Germania că femeile cu cancer mamar (supuse sau nu testării precoce) nu se deosebeau prin lungimea vieții. Cel mult diagnosticele fals pozitive conduceau la amplificarea spaimei și la multe operații inutile. Pentru fiecare persoană „salvată” sunt tratate inutil alte patru. (Nu mai vorbim de cancerul de prostată, unde sunt „sacrificați” 36 de bărbați pentru salvarea unuia, grație testului PSA.) Se știa asta și despre cancerul ovarian, al cărui screening nu a ajuns pe lista recomandărilor. Bilanțul cercetătorilor norvegieni spune că, exceptând sigmoidoscopia („mica colonoscopie”, adică vizualizarea ultimilor 30 cm de colon), care a adus eventual 110 zile în plus, restul procedurilor nu au modificat cu nimic durata (medie a) vieții. Cu multă indulgență am putea adăuga un plus de o lună celor depistați precoce cu cancer de prostată (în baza markerului tumoral PSA) și vreo trei luni celor cu tumori maligne pulmonare (detectate prin examenele CT) – marja de eroare este însă uriașă, fiindcă la polul opus se află cei cărora screeningul le scurtează viața cu circa 200 de zile. (Pentru o mai bună apreciere ar fi necesare studii pe eșantioane de milioane de persoane pentru fiecare formă de cancer.)

Cu alte cuvinte, toată depistarea precoce și toate procedurile care mai de care mai chinuitoare (fiindcă tot ce reprezintă astăzi terapia cancerului e departe de a fi o „plăcere” pentru pacienți) nu au adus – în medie – nimic în plus. Practic nu există diferențe în ce privește mortalitatea generală între grupa supratestaților și a ignoraților. Există însă daune suplimentare, dacă luăm în calcul faptul că supradiagnosticarea conduce la căsăpirea de organe în urma detectării câtorva celule „suspecte” și la o serie de posibile complicații postoperatorii. Un procent însemnat de bărbați ajung impotenți și incontinenți după ce au fost operați și iradiați pentru un „cancer” de prostată care nu s-ar fi manifestat pe timpul vieții… Totul în baza testului introdus „precoce” – înainte de a-i fi fost dovedită științific valabilitatea – prin anii 1980. Despre tiroidă, ca și despre „eradicarea” bacteriei incriminate în producerea cancerului gastric, am mai vorbit.

Sigur că meta-analiza a declanșat dezbateri aprinse printre experți (curios, nu și în spațul public, unde se discută în continuare extinderea screeningului!) și a adus diverse reproșuri autorilor, așa cum se întâmplă cu orice studiu care nu convine tuturor, dar asta nu înseamnă că nu putem să reflectăm puțin. În ce măsură depistarea timpurie a cancerului sporește șansele la supraviețuire și în ce măsură lungește… doar intervalul trăirii cu certitudinea nefastului diagnostic? În ce măsură ceea ce a fost trecut la capitolul „vindecat” se datorează agresivității terapiei și în ce măsură apărării imunitare proprii? Cui îi folosește ca, după ce a trecut prin supliciile unei terapii anti-cancer (necesare sau nu) să devină victima unei tromboze, infecții nosocomiale, ori a altor complicații? Faptul că decesul respectiv nu a fost înregistrat ca fiind cauzat de un cancer „x”, ci de insuficiența altor organe, nu înseamnă că screeningul ar fi avut impact pozitiv. Un screening al cărui efect preventiv e comparabil cu al unei aspirine ajunge să fie recomandat mult mai frecvent decât aceasta, deși costurile sunt incomparabile. Oare din ce motiv?!

Cert este că se moare în continuare de cancer (și nu puțin) și că sumbrul diagnostic e pus la vârste tot mai tinere (vom aborda tema într-un articol separat). Nimeni – nici autorii meta-analizei – nu spune că ar trebui renunțat la orice screening, ci că ar trebui cumpănite mai responsabil beneficiile și posibilele pericole și definite mai exact grupele de risc, ocazie cu care n-ar fi rău să schimbăm și perspectiva din care tot scrutăm bolile cu impact profund asupra sănătății globale. Preocuparea excesivă pentru depistarea precoce a efectelor (fiindcă bolile sunt efecte!) a îngustat mult domeniul adevăratei prevenții, aceea care se adresează cauzelor. Oare n-ar trebui să ne întrebăm și care sunt acelea și respectiv din ce motive nu (vrem să) le cunoaștem? N-ar trebui să ne asumăm și curajul expectativei în locul abuzului de terapie? Nu cumva un rezultat îmbucurător la screening (corect sau nu) încurajează pe cineva să-și perpetueze comportamentul riscant? Nu cumva ar trebui început cu alte măsuri preventive – alimentație, somn, sedentarism, stres, abuzuri de substanțe etc.?

Nicicând n-o să vedem industriile alergându-ne cu sfaturi despre un stil de viață sănătos, așa cum ne aleargă cu ofertele de screening și mai apoi de terapie. Tocmai de aceea cade în sarcina fiecăruia dintre noi să depisteze cât mai precoce posibil unde și când a luat greșit curba și ce poate face ca să schimbe macazul. Prevenția face cu adevărat minuni și prelungește – indirect – durata vieții, iar sănătatea câștigată astfel o face să merite trăită. A descoperi precoce un cancer și a-l înlătura prin terapie nu înseamnă înlăturarea automată a factorilor declanșatori ai bolii. Niciun cancer nu vine de nicăieri, iar la „plecare” nu ia cu el neapărat și restul erorilor/viciilor. Sigur, mulți pacienți sunt convinși că depistarea precoce le-a salvat viața, întocmai ca și vaccinații anti-Covid care, chiar dacă au continuat să se îmbolnăvească, susțineau că fără serul-minune lucrurile ar fi stat mult mai rău pentru ei. Cum să le demolezi convingerile și să le demonstrezi că poate sistemul lor imunitar a fost salvatorul, ca de atâtea ori? Și mai rele decât convingerile sunt speranțele false pe care și unii și alții le pot nutri de la incompleta prevenție…

E cât se poate de corect să acționăm înainte de apariția simptomelor, dar nu prin screening. Adevărata prevenție începe cu mult înainte… prin îngrijirea acelor salvatori anonimi care-și fac treaba automat, așa cum i-a programat natura. Sistemul imunitar se îngrijește de sănătate și ne dă de știre atunci când obosește ori ceva nu-i este pe plac. Prevenția corectă ar trebui să fie pe cât posibil proactivă, nu reactivă, fiindcă mai multă prevenție de acest gen înseamnă și mai puțină intervenție, fie ea și precoce. Ar fi bine să fie și interactivă, și să implice deopotrivă medic și pacient; să fie personalizată, dar nu dictatorială și nici exclusivistă (dedicată frumoșilor și bogaților vremii). Despre o astfel de prevenție am discutat în toate articolele anterioare dedicate sănătății. Despre screening ar trebui să începem discuții serioase, să-i facem bilanțul, să-l analizăm cu responsabilitate și, eventual, să trecem la revizuire… Așa cum s-ar cuveni să revizuim și capitolul despre imunologie și vaccinuri, după cele experimentate în pandemia de C19.