Tragediile, ca lecții și oportunități

Departe de mine intenția de a judeca și de a da verdicte în frenezia colectivă ce acaparează la intervale bine calculate preocupările tuturor, deturnându-le atenția în direcția accesibilizată. Nu intenționez să mă poziționez de nicio parte a baricadei Noradrenalinei (NA) și nici să mă alătur vreunei tabere, lucru extrem de nociv în medicină, mai cu seamă pentru pacienți. Și să vreau și n-aș putea s-o fac, fiindcă aici par să existe chestiuni esențiale încă nelămurite. În opinia mea lipsește numitorul comun și cheia de la cămara cu dovezi: cauza/cauzele deceselor unui număr surprinzător (sau nu) de mare de pacienți într-un interval de timp „x”. Nu mă pronunț în scandalul NA nu pentru că n-aș fi de specialitate și nu m-aș pricepe – orice medic ar trebui să cunoască substanța respectivă și efectele ei în organism –, ci pentru că încă nu-mi este clar dacă prea multa sau prea puțina NA a grăbit (sau nu) deznodământul tragic.

Prin natura profesiei am colaborat mult cu secțiile de terapie intensivă și de medicină legală și am fost implicată în rezolvarea multor cazuri. O singură dată mi-a fost hărăzit să particip la un asemenea „proces” în calitate de expert și participarea mi-a adus multe nopți de nesomn și infinit de multe griji ca nu cumva rezultatele analizelor efectuate și interpretate de mine și colegi în secția de microbiologie a institutului nostru să pecetluiască pe nedrept soarta unui om – un hotelier – ajuns printr-un concurs de împrejurări nefavorabile pe banca acuzaților. (O să relatez mai jos pe larg aventura investigativă.) Am ales să prezint o serie de cazuri nefericite pe care le-am întâlnit în propria carieră sau despre care am citit în literatura de specialitate și de la care, cu tot tragismul, a rămas ceva esențial: un pachet de cunoștințe noi, cu ajutorul cărora s-au putut evita drame asemănătoare și care au determinat politicul să acționeze, corectând legi și instaurând măsuri de îmbunătățire și protecție. Așa cum nicio boală nu vine singură și de nicăieri, ci are la origine niște slăbiciuni, nici tragediile care se petrec în instituțiile medicale nu pot avea la bază decât deficiențe în funcționarea unui sistem. Să le luăm pe rând.

*

Philadelphia, iulie 1976. O vară fierbinte în care a avut loc Congresul veteranilor Legiunii Americane. Peste 600 dintre cei 4.400 de „legionari” au fost cazați în hotelul Bellevue-Stratford în care s-au și derulat evenimentele. Hotelul construit în 1904 era dotat cu instalație de climatizare. La scurt timp de la reuniune, circa 200 de veterani au ajuns în spital cu simptomele unei gripe severe, iar 30 dintre ei n-au mai putut fi salvați. Nenumăratele investigații care au urmat n-au reușit să deceleze cauza îmbolnăvirilor, singurul numitor comun rămânând hotelul. Ceea ce s-a reușit a fost excluderea tuturor toxinelor, virusurilor și bacteriilor cunoscute la acea vreme. Din fericire, cineva mai inspirat a păstrat probe de țesut pulmonar de la autopsie, cu speranța că științele o să poată cândva, în viitor, să detecteze ceea ce pe moment era imposibil. Și într-adevăr, doi ani mai târziu experții au fost capabili să identifice cauza îmbolnăvirilor: o bacterie nouă (pentru științe), botezată Legionella, în amintirea jertfelor pe care le făcuse boala legionarilor, legioneloza.

Legionelele sunt vechi de când lumea și de când Pământul dispune de apă, fiind bacterii acvatice prin excelență. Cel mai bine se simt în amibe pe care le infestează și le folosesc drept cai troieni. Odată cu civilizația, au intrat și ele vrând-nevrând în viețile oamenilor și aștern biofilme pe pereții țevilor de apă potabilă și de la baie (mai ales dușuri), în instalațiile de aer condiționat, în fântânile arteziene, umidificatoare etc. Găsesc condiții propice în apa călâie care stagnează ori circulă cu viteză redusă – ceea ce permite extinderea biofilmelor –, profitând de lipsa tratării apei și a mentenanței instalațiilor. Motivul pentru care nu s-au lăsat identificate în 1976 a fost unul simplu: lipsa unui mediu de cultură specific legionelelor, altul decât pentru bacteriile uzuale. Prin ce a „greșit” hotelul intrat în istorie? Din perspectiva trecutului, cu nimic. Din cea actuală: a omis să curețe periodic de biofilme instalațiile de apă și aer condiționat. Astăzi există programe standard în toată industria hotelieră, în spitale și în locurile unde se pot forma și inhala aerosoli conținători de germeni. Odată trași adânc în piept ajung în alveolele plămânului și le împiedică funcționarea punând în pericol viața grupelor de risc: vârstnici, fumători, consumatori de alcool etc. Unul din trei pacienți pierde lupta cu boala, în ciuda terapiei specifice. Tragedia veteranilor a adus la cunoștința societății un nou și provocator sector și o lecție din care rezultă că civilizația și comoditatea își au prețul lor. Dacă nu vrem ca el să fie achitat de persoane vulnerabile, e bine să luăm măsuri. Măsurile sunt trecute în nenumărate norme, reguli și legislații care prevăd testări periodice ale probelor de apă prelevate în punctele cheie, verificarea temperaturii apei, dezinfecția termică ori chimică, filtre pentru bacterii în spitale ș.a.m.d. Publicul larg are la dispoziție broșuri din care află cum să se comporte în situații potențial riscante. Bunăoară, înainte de a intra sub dușul unui hotel – posibil nefolosit înainte zile sau săptămâni – să lase apa fierbinte să curgă cel puțin 5 minute.

*

O turistă de 49 de ani, anterior sănătoasă, se prezintă la spital cu febră și semne de pneumonie severă. Se întâmpla la 2 zile după ce se întorsese în Germania dintr-o vacanță de o săptămână petrecută într-un hotel de wellness din Austria. Se instituie terapie antimicrobiană și în paralel se recoltează probe de sânge și secreții respiratorii. Ambele indică prezența unei bacterii pe nume Pseudomonas aeruginosa. În ciuda îngrijirii multidisciplinare, pacienta decedează la 9 zile de la punerea diagnosticului. Cauza: insuficiență multiplă de organe prin septicemie (infecția generalizată a sângelui) cu bacteria sus menționată. Pseudomonas, un germen căruia îi place umezeala, supranumit și „germenul băltoacelor”, se mulțumește cu puțini nutrienți și e de găsit oriunde se află o picătură de apă, chiar și apă distilată. De multe ori colonizează pielea persoanelor sănătoase fără să producă neplăceri. Asta în afara spitalelor, fiindcă în interiorul lor și la pacienții slăbiți de afecțiuni multiple germenul de spital devine amenințător. Nu în ultimul rând pentru că învață repede și împrumută de la alți germeni factori de virulență, mai ales rezistența la antibiotice. În cazul de față, însă, lucrurile s-au derulat în afara spitalului și la o persoană fără antecedente (cu excepția fumatului).

Bineînțeles că s-a declanșat o anchetă epidemiologică și că inspectorii au trecut și prin locul de SPA. Sau prelevat probe de apă din toate instalațiile folosite de pacientă și s-au analizat microbiologic. Bacteriile cu pricina au fost detectate în două surse: în dușul din camera de hotel (număr redus) și într-o vană de hidromasaj (număr extrem de mare) pe care turista o folosise de mai multe ori pe zi. Aici intervine expertiza institutului nostru, căruia i s-a încredințat sarcina de a tipiza tulpinile respective. Și într-adevăr, tipul de pseudomonas identificat în probele biologice a fost identic cu cel din vana de hidromasaj. Sigur că presa și mediile s-au repezit ca hienele și au vrut să știe „cu ce e vinovat hotelierul”, numai că lucrurile nu sunt atât de simple. Experții știau cât de răspândită e bacteria și câte mii de subtipuri pot exista, prin urmare, ar fi fost posibil ca pacienta s-o fi colectat și din alte surse. Pentru a nu incrimina pe nedrept o persoană am decis atunci să ne extindem cercetările și am solicitat tulpini de pseudomonas din arhiva spitalelor celor nouă landuri, pe care să le comparăm cu tulpina de referință. (Izolatele obținute din probele biologice ale pacienților sunt crioconservate.) De-abia după câteva luni am putut spune cu certitudine că tulpina buclucașă crescuse în vana de hidromasaj și nu se regăsea altundeva. Cine a văzut o astfel de vană „dezbrăcată” de învelișul metalic și a admirat încrengătura inimaginabilă de țevi, tuburi, duze și supape prin care apa circulă și… stagnează, fiind greu până la imposibil de dezinfectat (ori de uscat), înțelege și cum a fost posibilă o asemenea „recoltă” bacteriană. Consecința? Hotelierul nu a fost linșat, dar cu acea ocazie s-a aflat că regulile de igienă (dezinfecția și prelevarea de probe de apă pentru controale periodice) se cer extinse și la vanele de hidromasaj, nu numai la bazinele mari, cum prevedeau normele în vigoare, iar legea s-a modificat în consecință. În plus, populația a aflat – cine a vrut să afle! – că acele „distracții” cu care tot mai mulți își înzestrează locuințele se cer corect întreținute, având în vedere ușurința cu care se instalează „germenul băltoacelor”.

*

Centrala de referință pentru holeră din institutul nostru a primit la interval de câteva zile două probe, mai bine zis două tulpini de Vibrio cholerae provenite nu din materii fecale – fiindcă știm că holera clasică provoacă diaree severă –, ci din răni la nivelul membrelor inferioare de la doi pacienți de 73 și 80 de ani. Surpriza a fost mare, întrucât vibrionii holerei clasice nu erau detectați decât rarisim și la turiști care se aventurau în zone endemice. De data asta nu aveam de-a face cu astfel de tulpini, ci cu așa-zișii non-cholera vibrio, incapabili să producă toxina clasică, dar capabili să producă factori de virulență cu potențial distructiv de țesuturi. Ambii pacienți au fost diagnosticați cu fasciită necrozantă (necroza masivă de piele și țesuturi subcutanate), o maladie care progresează fulgerător și, pe lângă tratament antibiotic, necesită și unul chirurgical constând în excizia largă de țesuturi. Pacienta de 73 de ani a supraviețuit cu o gambă complet dezvelită până aproape de os, pacientul de 80 de ani a ajuns la septicemie și a decedat după patru luni de încercări zadarnice din partea medicilor. Ancheta epidemiologică a relevat că cei doi aveau în comun… îmbăiatul. Culmea, în iazuri diferite și care nu conțineau apă salină (așa cum le place vibrionilor), dar care secaseră foarte mult în vara secetoasă din 2015, ceea ce a permis vibrionilor să se înmulțească neobișnuit și să atace. Poarta de intrare a fost pielea ce prezenta leziuni minime: câteva zgârieturi prin care s-au infiltrat apoi în țesuturi și au produs ravagiile descrise. Lecția pentru cei care caută răcoritul în zile toride se subînțelege. Pentru autorități ea a constat în luarea în calcul a eventualei introduceri a vibrionilor pe lista inculpaților căutați la controalele periodice prescrise pentru apele de scăldat.

*

Un băiețel de doi ani ajunge la unitatea de primiri urgențe a spitalului din localitate cu febră mare și în stare de inconștiență. Se diagnostichează o septicemie și se instituie terapie cu antibiotice prin perfuzie. A doua zi este transferat pe secția de terapie intensivă și ventilat mecanic. Două zile mai târziu decedează, în ciuda tentativelor terapeutice multiple. Rezultatele de laborator indică o  bacterie din specia salmonella. Subtipizările indică faptul că nu a fost implicată o salmonella „obișnuită” în zona geografică respectivă, ci o specie întâlnită de obicei la (sub)tropice și la reptile, unde face parte din microbiota obișnuită a acelor animale – atât în intestin cât și pe suprafața corpului. Ancheta epidemiologică a relevat că tinerii părinți, mari iubitori de animale exotice, aveau acasă un terariu în care adăposteau mai multe șopârle și o broască țestoasă cu care cel mic se juca din când în când… Restul e istorie și, se înțelege, durerea ocrotitorilor legali care au omis din neștiință să-și protejeze copilul a fost cumplită. Părinții micuțului și-au învățat dureroasa lecție iar personalului medical și populației li s-a oferit oportunitatea de a-și însuși noi cunoștințe dintr-o broșură redactată de specialiști și trimisă tuturor instituțiilor și cabinetelor medicale spre informare. Informarea s-a făcut zile întregi și prin intermediul mass-media.

*

Cine nu a auzit de colita pseudomembranoasă, zisă și „postantibiotică”? În ultimii 20 de ani și-a câștigat un loc de frunte printre infecțiile nosocomiale. Autorul e Clostridium difficile, un germen oportunist și refractar la terapie, care atacă mucoasa intestinală cu toxine puternice, făcând ca nu de puține ori pacienții să-și piardă o parte din colon, ba chiar și viața. Unul dintre colacii de salvare s-a dovedit a fi transplantul de materii fecale. Teama de bacteria ucigașă e omniprezentă, motiv pentru care spitalele și-au elaborat zeci de planuri de bătaie, mai ales de prevenție. Igiena e alfa și omega, fiindcă germenii au prostul obicei de a produce spori (forme de rezistență la uscăciune și mulți dezinfectanți) și de a supraviețui pe obiecte și suprafețe ani de-a rândul. Odată izbucnit un focar undeva e aproape imposibil să decelezi toate nișele și să înlături toți sporii aflați în așteptarea potențialelor noi victime. Istorisirea de față o cunosc de la echipa de igienă a spitalului în care a izbucnit „din senin” o astfel de epidemie. Centrala de referință a institutului nostru a analizat atunci zeci de probe de la pacienți și din mediu. Eforturile echipei de igienă au fost uriașe, dar n-au putut detecta sursa focarului. Până într-o bună zi, când întâmplarea a făcut ca unul dintre membrii echipei să observe cum o infirmieră tocmai punea înapoi în cutia cu mănuși de cauciuc perechea cu care curățase toaletele mai multor saloane… ca să facă economie de material! Lecția? Toate strădaniile sunt de prisos dacă nu sunt incluse absolut toate verigile implicate. De atunci se practică instruirea întregului personal la intervale regulate.

*

„Screeningul salvează vieți”, ni se spune cu fiecare ocazie. Printre oferte se numără și colonoscopia, recomandată în special celor trecuți de 50-55 de primăveri, la intervale de câțiva ani. Următoarele două protagoniste, în vârstă de 77 și 72 de ani au plătit cu viața vizualizarea colonului la 72 și respectiv 24 de ore de la intervenție. Endoscopia însăși poate fi cauza deceselor, nu doar prin perforarea intestinului , ci și prin infecții nosocomiale (cauzate de sterilizarea incompletă a endoscopului). În cazul de față, însă, a intervenit altceva. Deși respectaseră protocoalele și nimeni nu s-a repezit la „endoscopiștii criminali în serie”, medicii nu s-au mulțumit cu ridicatul din umeri, ci au insistat să afle motivul deceselor. Au avut curiozitatea și tăria de caracter să se confrunte cu… adevărul, iar rezultatele investigațiilor reprezintă o lecție valoroasă pentru toți colegii de breaslă pentru viitor. Cauza deceselor a fost un deficit masiv de potasiu (un element esențial pentru organism, al cărui deficit e la fel de periculos ca și surplusul), care a provocat tulburări majore de ritm cardiac. Deficitul fusese urmarea pregătirii (evacuării) colonului în vederea investigației cu ajutorul unor substanțe pe bază de polietilenglicol sau fosfat de sodiu. Studiile ulterioare au edificat în ce măsură „curățirea” intestinului spoliază organismul de elementul esențial: S-a dovedit că unul din patru subiecți a prezentat un nivel critic al potasiului. Soluția e simplă și la îndemână: fie „prepararea” cu ajutorul altor substanțe, fie suplimentarea potasiului.

*

Cu toții cunoaștem și respectăm cu strictețe recomandările chirurgilor și anesteziștilor de a nu mânca și nu bea nimic cel puțin opt ore înainte de intervenții ce necesită narcoză. Le cunoșteau și le-au respectat întocmai și cei doi pacienți, o tânără de 25 de ani și un senior de 70, și totuși au fost cât pe ce să plătească cu viața „trezirea”. Ambilor li s-a revărsat conținut gastric pe căile respiratorii imediat după extubare și, dacă n-ar fi intervenit exemplar echipa de ATI-iști, ar fi căpătat temuta pneumonie de aspirație cauzatoare de moarte prin asfixie. Ei bine, anesteziștii n-au greșit doza și n-au extubat prea devreme/târziu pacienții. Vinovată s-a dovedit a fi „injecția de slăbit” aplicată de ambii pacienți supraponderali cu 4 și respectiv 6 zile înainte de intervenție. Semaglutida din compoziție are un efect secundar potențial periculos, prin încetinirea și îngreunarea golirii stomacului, ceea ce era să-i coste scump. Drept consecință, protocolul operator a fost completat cu încă un detaliu: anamneza referitoare la întrebuințarea de astfel de mijloace de scădere în greutate.

*

Lumea e plină de crime fără pedepse și de pedepse fără crime. E plină și de tragedii care pot fi evitate sau nu. Sigur că se cere respectarea protocoalelor, dar ele nu sunt (n-ar trebui să fie) bătute în cuie și nici nu pot fi preluate cu punct și virgulă după standardele internaționale. Unele se cer adaptate condițiilor locale ori noilor descoperiri. (Bunăoară în Austria se află un lac cu apă sărată, cunoscut ca sursă de vibrioni, iar incidentele care au ca punct de plecare activitățile recreative din acea zonă implică și investigații în acea direcție. Se cunoaște deja cazul unui pescar care și-a pierdut viața printr-o septicemie cu vibrioni cu aceeași poartă de intrare ca și ceilalți doi pacienți menționați mai sus.) Sunt lucruri care nu sunt trecute în protocoale, fiindcă n-au frapat – încă – într-atât încât să facă obiectul unor anchete inițiate de profesionalismul și integritatea responsabililor. Dacă toți ar rămâne paralizați de frică ori s-ar năpusti pe distrus probe din posibilul viitor dosar, nimeni n-ar mai avea nimic de învățat și toți am sfârși prin a completa chestionare și a respecta la virgulă protocoale, iar anchetele s-ar baza doar pe controlul hârtiilor și pe interogarea martorilor mai mult sau mai puțin ranchiunoși. În era tehnologiei putem mai mult decât atât, cu condiția să și vrem.

Atitudinea fiecăruia dintre implicați e decisivă. Una e să stai la pândă numărând greșelile „dușmanului”ori încercând să mușamalizezi totul, și cu totul alta să faci echipă și să încerci să afli unde și cu ce s-a greșit. Cine are conștiința datoriei împlinite nu poate (re)acționa decât în ultimul mod și o face trecând peste resentimente, peste răfuieli personale și peste învinuiri reciproce. Sigur că vinovații – dacă există – trebuie să plătească, dar dacă ne limităm doar la încasarea plății, fără să aflăm măcar o parte din adevărul despre focul ce-a iscat fumul și fără corecturi, nimeni nu ne poate garanta că mâine nu vom fi noi aceia care calcă greșit și plătesc. A începe cu finalul (plimbarea „vinovaților” prin târg) și a neglija esențialul (sursa și cauza „incendiului”) nu înseamnă a face dreptate, ba uneori te face culpabil.

Așa cum simptomele dau de gol maladiile de care suferă pacienții, și deficiențele în elucidarea unor tragedii dau de gol un sistem care nu funcționează cum trebuie. Dacă se lucrează exclusiv la efecte și se caută doar țapi ispășitori, abcesul mocnește în continuare și va izbucni iarăși la intervale mai mult sau mai puțin programate din interior/exterior și nimeni nu va avea de câștigat, nici măcar cei scăpați momentan basma curată. Din păcate, eternii perdanți rămân pacienții.