Micșorări chirurgicale

Deși dezideratul preponderent al celor care se vor frumoși este de a amplifica – fie și pasager – anumite părți ale trupului prin injectarea de material de umplutură, „datorită” civilizației ne confruntăm și cu o provocare diametral opusă: Ni s-au bulversat simțurile în asemenea măsură, încât am devenit incapabili să ne mai dăm seama când ne e foame cu adevărat și când debordăm de… un surplus de kilograme care strigă necontenit după un nou plin, chit că stomacul stă să plesnească. Un prea plin pe care nicio dietă și nicio voință nu mai reușesc să-l stăvilească, astfel încât a apărut necesitatea nașterii unei noi specializări. Chirurgia bariatrică (gr. baros = greutate) s-a profilat pe micșorări. Pe reducerea proporțiilor și diminuarea presiunilor zecilor de kilograme care împovărează viața și încheieturile consumatorilor consumați de fel de fel de ispite, strecurate subtil de tot atâtea industrii debilitante.

O treime din populația globului este supraponderală, 15% suferă de obezitate. Sunt cifre medii, care variază mult de la țară la țară. „Campioane” negative sunt Mexicul și SUA cu incredibilele proporții de 75 și respectiv 73%. Există diferențe considerabile între media greutății continentelor: În timp ce media asiatică se ridică la 58 kg, cea nord-americană se cațără la 81 kg. Media globală, „diluată” cu ajutorul Africii, ar fi de 62 kg. Obezitatea este recunoscută de OMS ca boală cronică (ICD E66) epidemică și atrage după sine o mulțime de comorbidități, după cum o să vedem în continuare. În Germania numărul celor cu un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 40 a sporit cu 110% numai în ultimul deceniu. În condițiile în care un IMC peste 30 califică o persoană în categoria obezilor. Fără îndoială, a sosit vremea micșorărilor, dar cum?

Chirurgia bariatrică ni se prezintă ca fiind cea mai eficientă terapie a obezității morbide. Acea ramură a chirurgiei viscerale cunoaște un avânt fără precedent, mai cu seamă în ultimele două decenii. Un fenomen neliniștitor, din mai multe motive. În primul rând, încă ne limităm la terapie (și aceea tardivă) și nu prea ne dedicăm prevenției (altminteri n-ar exista din ce în ce mai mulți candidați pe lista de așteptare a clinicilor). În al doilea rând, chirurgia obezității nutrește speranțele potențialilor clienți, făcându-i să-și abandoneze tentativele și așa modeste de a-și schimba stilul de viață și pe deasupra alimentându-i cu promisiunile chirurgiei „metabolice”, cum se mai numește vechea-nouă specializare chirurgicală. Restrictivă și „malabsorbtivă” (ori „maldigestivă”) se numesc alte două caracteristici pe care și le atribuie și care s-ar cere savurate cu multă precauție. Însuși prefixul „mal” nu sună optimist mai nicăieri, darămite când vine vorba de rezultatele unei terapii. Cât despre visul multora, acela de a mânca după pofta inimii și a nu asimila… trebuie s-o spunem din capul locului că nici chirurgia nu-l poate transforma în realitate.

Cine necesită de fapt chirurgie bariatrică și care este profilul candidaților? În general sunt pacienți cu vârste cuprinse între 18 și 65 de ani (majoritatea au în jur de 45 de ani), cu un IMC de peste 35-40 datând de cel puțin trei ani, care au încercat – fără succes – cam tot ce s-a putut(!) timp de 6-12 luni, au acumulat și ceva comorbidități precum hipertensiunea arterială sau diabetul zaharat, dar nu suferă de boli interne sau psihice care să contraindice operația, nu prezintă tulburări de nutriție precum bulimie sau binge eating (!) sau alte dependențe și se angajează să-și schimbe definitiv stilul de viață (!), să respecte întocmai recomandările experților și să se prezinte la controale periodice tot restul vieții. Altminteri nu sunt (sau n-ar trebui să fie) acceptați pe lista de operație. Nu și în centrele acreditate, fiindcă pe alături ofertele curg șuvoaie și clauzele nu sunt atât de stricte. Ba unii sunt și foarte culanți: poți achita costurile și în rate.

Se spune că doar 15% dintre supraponderali reușesc prin modificări ale stilului alimentar și de viață să scape într-un an de 10% din excesul de greutate și să se mențină. Chirurgia obezității promite o scădere exponențială în greutate, dar… cât de sănătos este așa ceva? Dacă luăm în calcul faptul că nimeni nu devine obez peste noapte, atunci ar trebui să acceptăm și că scăparea – fiziologică și sănătoasă – de acele kilograme nu are cum să se producă bătând din palme. Ar mai fi și terapia medicamentoasă a obezității, se spune, dar aceea nu beneficiază de studii pe termen lung. Pe cine mai miră că pacienții fac totul să intre în programul de micșorare chirurgicală, oricât de multe condiții li s-ar pune? Nu rare sunt cazurile în care, respinși fiind, pe motive de prea puțină supraponderabilitate, oamenii devorează cu disperare tot ce le iese în cale ca să mai adauge și kilogramele lipsă la cântar și să fie acceptați în programul decontat de casele de asigurări. Despre „încercat tot ce s-a putut”, despre „absența tulburărilor de nutriție” la marii supraponderali și despre relevanța „dietelor” ar fi multe de discutat. Să încercăm să aflăm câte ceva despre chirurgia bariatrică, o disciplină suficient de „veche” încât să putem vorbi și de efecte pe termen lung.

Din anii 1960 și până astăzi s-au dezvoltat mai multe tehnici operatorii bazate pe micșorarea fie a dimensiunilor, fie a funcțiilor tubului digestiv, astfel încât să nu mai lase prea mulți nutrienți și prea multe calorii să treacă de granița mucoasei intestinale. După ce s-a renunțat la șuntarea intestinului subțire (multiple decese din cauza pierderilor imense de proteine și electroliți), a fost abandonat treptat și bandajul gastric (prea multe complicații) și s-a trecut la perfecționarea unor tehnici folosite cândva în chirurgia ulcerului și a cancerului gastric. Una dintre ele înlătură 9/10 din stomac și îl transformă într-un tub subțire (gastric sleeve) cu o capacitate de 80-100 de ml, altele (gastric bypass) șuntează complet stomacul și câțiva metri de intestin subțire. Metodele – restrictive sau malabsorbtive – promit reduceri ale excesului de greutate cu 50, 60 și chiar 70%. Procedurile bazate astăzi pe tehnică laparoscopică – în care se operează prin „gaura cheii” – recurg la devieri și șuntări de duoden, bilă și pancreas. Unele segmente se lasă pe loc, deși nu mai sunt folosite – cel puțin nu așa cum le-a prevăzut natura –, altele sunt înlăturate. Practic, se sfidează anatomia și fiziologia, obligând hrana să străbată un parcurs nou și să treacă din esofag aproape direct în intestin, fără să mai piardă vremea prin stomac și duoden și fără să mai fie expusă unei suprafețe de digestie și de absorbție la fel de cuprinzătoare ca înainte, astfel încât să modifice metabolismul și să scutească organismul de o povară. La rândul ei, hrana e mult împuținată cantitativ, întrucât stomacul fie nu mai există, fie e înlocuit cu un mic buzunar de 10-15 ori mai mic.

Prin ce se exprimă rezultatele chirurgiei, cu excepția cifrelor afișate de cântar? Dacă înainte de operație pacienții resimțeau veșnic foamea (falsă) și mai niciodată sațietatea, după intervenție resimt o cvasi-permanentă senzație de sațietate și mai deloc foamea. Cât de reale erau și sunt acele senzații nu prea contează pentru operatori și operați. Contează efectele mai mult decât spectaculoase: kilogramele încep să se rostogolească la vale… De unde mai înainte de-abia își mai încăpeau în piele, acum pielea devine din ce în ce mai largă și în exces, urmând să fie micșorată la rândul ei prin alte operații. Explicația? Faptul că stomacul și-a redus capacitatea la mai puțin de o zecime permite accesul a maximal 500-800, pe alocuri 1.000 de calorii zilnic. Dacă-i așa, veți spune, pentru ce n-au funcționat dietele hipocalorice și înaintea operațiilor hărțuitoare de anatomie? E posibil ca pacienții să nu fi dat dovadă de suficientă disciplină. Și mai posibil e că intervențiile modifică diverse lucruri prin fiziologie și metabolism, dar… în ce direcție?

Cert este că scurtcircuitarea anatomică atrage după sine modificarea obligatorie a conduitei alimentare, cel puțin inițial. Pacienții nu mai pot ingera cantitățile cu care erau obișnuiți, nici măcar să mănânce și să bea la aceeași masă nu mai pot, așa sunt nevoiți să aleagă una dintre ele. Modificări au loc și în secreția de enzime și de hormoni gastrointestinali, în transmiterea semnalelor neuroendocrine și – cine ar fi crezut?! – în compoziția florei intestinale, a cărei contribuție la declanșarea obezității nu e deloc neglijabilă. Primii care se modifică sunt doi hormoni secretați de intestin care induc sațietatea. Lipsește și senzația de foame (hormonul „responsabil” e secretat de fundul stomacului, de acum scos din circuit!), deși cantitatea de calorii din aportul alimentar e una destul de mică, ceea ce face ca bilanțul energetic să rămână mai tot timpul negativ. Nici înainte de intervenție pacienții nu resimțeau foamea, ci doar… pofta de diverse ispite care le creaseră dependență și le șterseseră abilitatea de a-și asculta propriul corp. Oare micșorarea stomacului îi va face mai atenți la vocea interioară sau îi va împiedica măcar să dea ascultare imboldurilor din afară? Bine și așa, dacă ar fi de durată și dacă nu și-ar face loc și alte neplăceri. Nu se cunoaște exact mecanismul, dar se pare că operaților le crește automat metabolismul bazal, adică ei cheltuiesc mai multe calorii ca de obicei pentru funcțiile vitale, ceea ce contribuie și mai abitir la scăderea în greutate. Posibil să fie la mijloc microbii cei buni care se dezvoltă în intestin. Oricum ar fi, important este că… funcționează. (Dacă-i așa, se pune întrebarea: De ce nu se încearcă revigorarea microbiomului și pe căi mai puțin invazive?!)

Cât durează minunea și care dintre tehnicile chirurgicale este cea perfectă? (S-ar fi dezvoltat atât de multe tehnici operatorii dacă una dintre ele s-ar fi dovedit fără cusur?!) La ce complicații și neplăceri se pot aștepta micșorații visceral pe termen mediu și lung? Și aici nu ne referim atât la complicații chirurgicale uzuale care apar la circa 6-9% dintre pacienți în primele 90 de zile și necesită cel puțin o internare (sângerări, alunecarea benzii, infecții, tromboze, embolii, ocluzii, hemoragii cerebrale, AVC), cât la consecințele modificării metabolismului și ale lipsei contactului hranei cu restul tubului digestiv fie șuntat, fie excizat și înlăturat ireversibil. Pe parcurs, numărul neajunsurilor sporește. Tocmai de aceea pacienții sunt solicitați să se prezinte la controale periodice amănunțite. Cel puțin de patru ori în primul an, de două ori în al doilea și apoi anual tot restul vieții se cere evaluarea parametrilor biochimici, pentru a combate urmările deficitului de vitamine, minerale și nutrienți.

Rata mortalității postoperatorii e relativ redusă (0,2%) în primele trei luni de la operațiile efectuate în clinicile de profil și ajunge la aproape 7% la un an de la intervenție, mai cu seamă la cei cu obezitate permagna. Pacienților li se promit ameliorări metabolice precum cea a diabetului, dar nu li se expun și eventuale complicații metabolice și de altă natură, la fel de posibile precum calculii renali sau osteoporoza, sindromul de dumping, refluxul gastroesofagian cu riscul cancerizării esofagului, ulcere, ocluzii, stenoze, hemoragii digestive, infecții, hernii de cicatrice, abcese, perforații etc. Se ameliorează (pasager) ficatul gras și apare în schimb litiaza biliară. Nu se mai resorb excesiv macronutrienți precum grăsimi, proteine și carbohidrați, dar nici micronutrienți, care se cer administrați prin suplimente. Malnutriția bate (iarăși) la ușă, deficitul de vitamine (în special B1, B12, A,D, E, acid folic), minerale și oligoelemente (în special de fier, calciu, zinc, magneziu, seleniu și iod) se accentuează și solicită suplimentarea lor pe cale injectabilă sau prin tablete. Altminteri amenință forme severe de anemie și alte disfuncții de organe.

Mai ales ficatul nu prea se împacă cu deficitul de proteine (albumine) și amenință cu insuficiența. Hipertensiunea arterială se reduce și face loc puseurilor de hipotensiune. Diabetul zaharat suferă, ce-i drept, o primă lovitură, își ia revanșa, însă, revine în 20% din cazuri și se răzbună prin așa-zisul „sindrom de dumping”: grețuri, vărsături, crampe, diaree, amețeli, transpirații și accese de hipoglicemie, fiindcă hrana trece prea repede și nedigerată în intestin… Cam așa arată „calitatea” vieții la 60% dintre operați. Asemănător se comportă și grăsimile din sânge (inițial reduse miraculos, pentru a recidiva apoi) sau acidul uric, care se transformă în calculi renali și atacuri de gută. Un alt aspect ține de psihicul pacienților. În primul rând depresia, care oricum făcea casă bună cu obezitatea – cele două condiționându-se reciproc – poate reveni în forță, după o scurtă vacanță, și poate spori rata sinuciderilor postoperatorii cu 3,8%, sau poate augmenta consumul de alcool și tulburările de comportament alimentar.

Un lucru n-ar trebui totuși scăpat din vedere: faptul că adipozitatea morbidă este o maladie a persoanelor cu multe riscuri. Ea nu este niciodată singura problemă de sănătate, ci se însoțește de multe altele. Și, cine intră sub bisturiu și vrea să-și calculeze șansele postoperatorii, trebuie să țină cont de toate acele aspecte. Nu prea există persoană care să fie „doar” obeză și în rest „sănătoasă tun”! Există în schimb unele care numără și 12 comorbidități. Prin urmare intră în sala de operație ca „pacienți cu risc”. Prima grijă a pacienților ar trebui să fie aceea de a afla cu lux de amănunte pe mâna cui vor intra. Există clinici și experți serioși, care își iau timp pentru pacienți și le explică amănunțit tot tabloul, nu numai ce măsură vor purta la un an de la operație, și există șarlatani lipsiți de orice scrupule. Un „Operația a reușit!” e mult prea puțin și nu cântărește nici cât un gram de greutate pierdută prin micșorarea stomacului.

Până și greutatea e un parametru răzbunător. Doar 5% dintre pacienți ajung să-și vadă cu ochii greutatea visată. Restul își transformă frustrările în depresie și noi tulburări de nutriție. Și mai dificilă s-a dovedit a fi menținerea greutății. La 20-40% obezitatea persistă sau revine. (Nu-i prea mare prețul achitat?) Nu e clar și nici sigur în ce măsură pacienții sunt convinși de imperativul schimbării permanente și drastice a stilului de viață și a obiceiurilor alimentare după intervenție. Din incidentele și accidentele înregistrate rezultă că nu toți le respectă, dimpotrivă, mulți pierd controlul asupra alimentației. Unii recurg la trucuri hipercalorice și consumă băuturi sau alimente lichefiate (ciocolata, untul) cu densitate calorică ridicată, care zădărnicesc mai totul. Deseori e implicat și alcoolul, al cărui conținut caloric se apropie de cel al grăsimilor în care se și transformă și… mai devreme sau mai târziu kilogramele revin în forță odată cu mirarea, frustrarea și resemnarea.

E foarte bine și frumos că cineva și-a făcut un obiectiv din a declara război obezității. Recomandăm chirurgia bariatrică acolo unde s-a încercat totul și nu mai e nimic de făcut prin mijloace conservative dar, oare știm ce-i de făcut și care sunt acele mijloace? Recităm ca niște automate recomandări precum diete (!) bazate pe bilanț energetic negativ și mai multă mișcare, deși rezultatele s-au dovedit modeste. Pe când și un război preventiv, sau măcar o campanie de demascare a cauzelor și a circumstanțelor care conduc la obezitate? Fiindcă doar smulgerea din rădăcini poate înlătura definitiv răul. Când o să reușim să înțelegem mecanismele (genetice, endocrine, metabolice, sociale, psihice, culturale etc.) care conduc într-acolo și când o să reușim să le evităm/înlăturăm și fără bisturiu? A defini obezitatea doar ca fiind rezultatul unui dezechilibru caloric între aport și consum, fără a ști nimic despre particularitățile fiecărui organism, e prea puțin. Și dacă menținerea echilibrului energetic e depășită? Poate că ținta este de fapt folosirea optimă a acelei energii, în sensul că, dacă organismului i se oferă mai multă/mai puțină energie, atunci se cere adaptarea și folosirea eficientă a (re)surselor. Am văzut deja că unul din efectele chirurgiei bariatrice se răsfrânge și asupra florei microbiene din intestin, modificând-o și așezând în loc una benefică, cel puțin temporar. Ar fi cazul să încercăm astfel de schimbări și prin metode mai blânde și păstrându-ne anatomia intactă. Până și înlăturarea amigdalelor și a apendicelui lasă urme, darămite înlăturarea/șuntarea unor metri întregi din tubul digestiv. Ar fi bine s-o facem înainte să ajungem și aici la eterna concluzie cu privire la diete: Orice dietă (chirurgie) funcționează, până când… niciuna nu mai vrea să funcționeze.