De la iaurt la transplantul fecal

După aproape un secol de antibioterapie am ajuns să ne întrebăm tot mai des dacă nu cumva am putea preveni, evita sau chiar trata urmările nefaste ale antibioticelor asupra florei împuținate din intestin. Dacă astfel de întrebări beneficiau la începuturi de un „Luați pentru siguranță niște iaurt/chefir/varză murată etc.”, s-a trecut apoi la producerea pe scară industrială de „microbi buni” împachetați în capsule, sub formă pulverizată sau lichidă. Producătorii se întreceau și se întrec în promisiuni care mai de care mai seducătoare, dar gluma s-a îngroșat și, la un moment dat, am dat ochii cu spaima secolului. Nu mă refer doar la clasicele bacterii multirezistente, despre care am vorbit în articolele anterioare, ci la un adversar cu adevărat de temut, pe nume Clostridium difficile.

Până astăzi, nu se știe exact cine și când a „descoperit” metoda prin care laptele este transformat în binecunoscutul iaurt. Se prea poate să fi fost o pură întâmplare, ca și aceea care a dus la descoperirea penicilinei. Multe voci spun, însă, că produsele din lapte acru erau binecunoscute și întrebuințate de popoarele balcanice și asiatice de mii de ani. Bunul renume le-a ajuns în Europa occidentală de-abia la începutul secolului trecut. În 1905, un bacteriolog bulgar pe nume Stamen Grigorov descoperă în laptele acru o bacterie pe care o face – pe bună dreptate – responsabilă de fermentarea laptelui, bacterie căreia un alt bacteriolog, pe nume Ilia Mecinicov, îi dă în 1906 numele de Lactobacillus bulgaricus. Mecinicov a făcut legătura dintre speranța de viață mai lungă a țăranilor bulgari și consumul de iaurt, ceea ce i-a adus un premiu Nobel doi ani mai târziu. Și, cum era și de așteptat, atunci, ca și astăzi, ori de câte ori se fac conexiuni cu ceva care promite o viață lungă – sau măcar o tinerețe veșnică – s-au tras concluziile care se impuneau și s-a trecut imediat la treabă: Iaurtul devine elixirul vieții, promite să vindece orice maladie, cucerește piața și este oferit spre comercializare în farmacii și drogherii, inclusiv sub formă de fermenți uscați.

Entuziasmul a fost frânat, temporar, în 1918, atunci când un om de știință american a descoperit că majoritatea bacteriilor benefice nu reușesc să ajungă în intestin, fiind distruse de aciditatea sucului gastric. Doi ani mai târziu, se descoperă alternativa: laptele acidofil, un lapte îmbogățit cu o altă tulpină bacteriană – Lactobacillus acidophilus. Euforia revine și noul produs cucerește piața în următoarele decenii. Se poartă și astăzi polemici aprinse pentru a stabili dacă acel produs și toată avalanșa de produse care i-au urmat de atunci încoace sunt demne de laudele care li s-au adus sau se bazează mai mult pe un efect placebo. Cu timpul, s-a revenit și la vechiul L. bulgaricus, de data asta concentrat în capsule a câte 400 de miliarde de bacterii, menite să depășească bariera stomacală și să-și desfășoare efectele în intestin.

Studii efectuate cu produsele lactate au arătat că acele bacterii minune au de înfruntat nu unul, ci mai multe obstacole pentru a ajunge, fie și mult împuținate, acolo unde ar trebui să ajungă: în intestin. În primul rând, temperaturile scăzute din rafturile magazinelor, care le reduc numărul pe măsură ce se apropie data expirării. Apoi, impactul sucului gastric și cel al bilei. Așa se face că în intestinul gros fie nu ajunge niciuna, fie, în cel mai bun caz, doar 10 până la 40% dintre ele. Cu cât ajung mai puține, cu atât fac față mai greu, sau chiar deloc, celorlalte 500 de specii care populează colonul. Se pare că ar fi nevoie de 100 de milioane zilnic pentru a avea, cât de cât, sorți de izbândă. Câte astfel de bacterii se află într-un iaurt? Nu scrie pe etichetă și, chiar dacă ar sta scris, nu ne putem baza pe rata de supraviețuire la momentul consumului. Chiar și așa, vestea descurajatoare e că acele vietăți nu se pot stabili definitiv în intestin, nu se pot multiplica și nu au efecte decât pe durata folosirii.

Și mai intervin și alte impedimente. Presupunând că persoana respectivă dorește să-și refacă flora împuținată de antibiotice, ar trebui cunoscute înainte o mulțime de lucruri. În primul rând, tipul antibioticului administrat, fiindcă se știe că fiecare antibiotic își are un spectru de acțiune propriu, prin urmare ar trebui înlocuit ce s-a distrus. Și compoziția microbiomului persoanei este importantă, fiindcă acesta nu se suprapune decât în proporție de 30% cu al altora, restul e propriu fiecărei persoane.

Industria s-a conformat și a trecut la prelucrarea de specii bacteriene capabile să „reziste”. Nu numai produsele, ci și firmele producătoare s-au înmulțit exponențial, fiecare făcând reclamă după reclamă și promițând ce omit ceilalți. S-au încercat de toate: un număr cât mai mare de bacterii (de ordinul zecilor de miliarde), împachetate în capsule capabile să le treacă de aciditatea din stomac. Astfel de bacterii provin din specii diferite, care se susțin și se completează reciproc, și au tulpini robuste, capabile să populeze durabil colonul și să ajute flora rezidentă la întărirea funcției de barieră a mucoasei intestinului. Bestsellerurile au inundat piața unul după altul. Unele conțin o singură bacterie, altele, combinații dintre cele mai diverse. De la lactobacili și bifiduși la enterococi, streptococi, colibacili și chiar drojdii precum Saccharomyces boulardii, toate promit doar beneficii.

Tot mai mulți oameni care își neglijează extrem stilul de viață și nu au o alimentație sănătoasă recurg la preparatele-minune, cu speranța că acestea vor anula tot răul pe care și l-au provocat. În Germania, între 1996 și 2004, cifra de afaceri cu produse lactate probiotice a crescut de la 75 la 485 de milioane de euro, pentru a se transforma în miliarde pentru un singur produs câțiva ani mai târziu. Se estimează că piața mondială a probioticelor va crește de la 40 (în 2017) la 64 de miliarde de dolari până în 2023. Pe cine mai miră, dacă însăși OMS a definit probioticele ca „microorganisme vii care, atunci când sunt administrate în cantități suficiente, aduc un beneficiu sănătății organismului gazdă”? Poate doar pe aceia care caută – de multe ori, zadarnic – rezultatele studiilor efectuate corect și competent, așa cum o cer normele de etică medicală, deci așa cum scrie la carte: dublu orb, randomizate, controlate și, mai ales, făcute pe un număr suficient de mare de probanți.

Rareori s-au efectuat atât de multe studii și în același timp atât de puține care să ofere date consistente și, mai ales, comparabile. Rareori s-au efectuat mai mult de două studii clinice cu aceeași tulpină, pentru aceeași recomandare, ceea ce face concluzionarea extrem de dificilă. Reclamele promit și OMS solicită beneficii pentru sănătate. Cum definim însă acele beneficii și cum le putem măsura? Comparativ cu ce anume? În ultimii ani s-au făcut progrese în domeniul biologiei moleculare, ceea ce a însemnat și o mai bună cunoaștere a microbiomului uman.

Unele studii menționează că anumiți lactobacili ar scurta durata unei boli diareice. La o privire mai atentă, aflăm că acea scurtare măsoară în medie… o zi (!). Altele vorbesc despre o mai bună digestie a lactozei și despre eventuala diminuare a riscului la alergii, motiv pentru care ar fi nevoie de un consum zilnic. În orice caz, la fiecare administrare de antibiotic, recomandă producătorii. Dar aici apare dilema timpului optim pentru administrarea probioticului pentru ca bacteriile bune să nu cadă ele însele pradă medicamentului: Când să le administrăm? Înainte/simultan/imediat după/la un anume interval de la administrarea antibioticului? Aici se cere cunoașterea exactă a metabolismului (farmacocinetica și respectiv farmacodinamica) fiecărui antibiotic în parte în organism.

Pe parcurs, s-a mai observat și că acele bacterii speciale au nevoie și de o hrană adecvată, niște compuși chimici denumiți prebiotice. (Pentru sugari de pildă, natura a creat prebioticul perfect: laptele matern.) Așadar, se recomandă ambele: un pro- și un pre-biotic. Cei mai inovatori producători le-au combinat într-un singur produs, botezat „sinbiotic”. Care sunt rezultatele? Dacă întrebăm industria, e clar: „Viitorul aparține medicinei probioticelor”. Dacă întrebăm medicii, părerile sunt, ca de obicei, divizate, de la recomandarea acestora pentru orice, până la: „Probioticele nu reprezintă întotdeauna un avantaj, ba chiar dimpotrivă, unele pot chiar dăuna.”

O recenzie sistematică, efectuată în 2019 cu peste 6.000 de copii cu diaree cauzată de antibiotice, ne bulversează și mai mult: În doze mari și foarte mari (de la 5 miliarde de bacterii pe zi în sus), s-a „reușit” profilaxia diareii la unul din nouă copii tratați cu antibiotice. Mărirea dozei până la 40 de miliarde a sporit beneficiile într-o oarecare măsură, reacțiile adverse severe însă nu au întârziat să apară la cei cu apărare imunitară scăzută. Alteori s-a ajuns chiar la reacții paradoxale: aplicarea de probiotice a împiedicat refacerea florei intestinale comparativ cu grupul de control. Nu mai vorbim de excesul de mortalitate cauzat de probiotice la persoanele cu afecțiuni inflamatorii abdominale severe, precum pancreatita acută. În special la persoanele cu imunitatea scăzută s-au înregistrat septicemii, de multe ori letale. Mulți dintre producători nu-și informează complet pacienții, deși pretind că produsele pe care le comercializează au efecte asupra sănătății, sunt cvasi-medicamente. Dacă-i așa, atunci ar trebui ca la orice produs medical, pe lângă efectele benefice, să fie înscrise și cele secundare și mai puțin dorite. O barieră intestinală slabă este suficientă pentru a lăsa să treacă multe dintre bacteriile bune local, dar periculoase – mai ales la cei imunosuprimați – la nivel sistemic.

În tot acest timp, o bacterie numită Clostridium difficile continuă să facă ravagii printre pacienții spitalizați și consumatorii de antibiotice. În timp ce producătorii de probiotice susțin că secolul antibioticelor e pe cale de a fi urmat de era probioticelor, recomandându-le cu încredere în prevenirea infecției cu acele bacterii (CDI), studiile relevă rezultate modeste și la fel de eterogene precum produsele și colectivele de pacienți incluși în ele. Cert este că acele infecții sunt în creștere alarmantă și că pun la grea încercare clinicieni, bacteriologi, igieniști și epidemiologi din toată lumea. Nu numai că acele bacterii sunt de la natură extrem de rezistente la foarte multe antibiotice, dar se pare că nici acelea care ar trebui să aibă efect nu pot stăvili producția de toxine letale. Motiv pentru care, de câțiva ani s-a recurs la un gest extrem: transplantul de materii fecale.

Este vorba despre transferul de floră bacteriană intestinală de la o persoană sănătoasă la una care suferă de infecții recurente cu bacteria virulentă. O idee cu care puțini se împrietenesc. Nu este greu de înțeles de ce se preferă rudele apropiate ca donatori. Pe scurt, materialul recoltat de la donator este suspendat într-o soluție salină și administrat primitorului pe sondă nazală sau rectală. Oricât de revoltătoare și de dezgustătoare ar părea, metoda salvează vieți. Aici studiile – corect efectuate – au arătat o rată de vindecare de 94% comparativ cu 31% în grupul de control care a primit medicamente.

Și pentru că metoda funcționează la CDI, de ce n-ar funcționa și în alte cazuri de maladii provocate de disbioză? Așa și-au spus multe persoane care au încercat-o – uneori acasă, pe cont propriu – pentru a se debarasa de neplăcerile cronicizate. Istoria medicinei este plină de astfel de episoade entuziaste, în care cineva descoperă ceva cu efecte miraculoase și este urmat apoi de o mulțime de adepți. Revenind la transplantul fecal, se pare că funcționează și la astfel de maladii, dar se cere multă precauție. N-o putem face fără a ține cont și de riscuri, cum ar fi posibilitatea transmiterii unor agenți patogeni periculoși, precum HIV. Se mai pune și întrebarea: De unde luăm donatorii potriviți? Persoane care să nu fi consumat antibiotice și să nu fi venit prea mult în contact cu „binefacerile” civilizației (să luăm doar glifosatul). Din Amazon? Fiindcă studiile efectuate pe acele populații devenite rare au arătat că ele dispun de cea mai bogată și mai diversă floră intestinală înregistrată vreodată la oameni. Intestinul lor adăpostește cel puțin 100 de specii care din al nostru lipsesc.

Întrucât remediile par a fi tot mai puține și mai greu de procurat, ar fi bine să schimbăm macazul. Să recurgem cu cumpătare la antibiotice (mai cu seamă la cele cu spectru larg) și să ne revizuim conduita și stilul de viață. Din punctul meu de vedere, modificarea durabilă a comportamentului alimentar ar putea rezolva mai multe probleme. O alimentație sănătoasă, bogată în fibre (cereale, leguminoase, fructe și legume), poate înlocui toți acei suplinitori produși în laborator, prin crearea de condiții favorabile stabilirii bacteriilor bune și înfometarea indirectă a florei răuvoitoare din intestin. Microbiota nu se reduce doar la niște populații de bacterii înlocuibile, ci mai include și multe componente ne-microbiene, a căror complexitate e greu de copiat și reprodus în laborator.