Terapeuți pentru afaceri bolnave

Nu întotdeauna medicul și pacientul se află pe aceeași lungime de undă și se privesc ochi în ochi, ca de la egal la egal. Un sondaj efectuat de o casă de asigurări de sănătate din Germania cu privire la ofertele de îngrijire în ambulatoriu relevă că unul din cinci pacienți și-ar dori ca medicul său să-l implice mai mult în deciziile medicale, iar doi din trei ar saluta indicii despre eventuale alternative terapeutice. Fiecare al doilea se simte prea puțin informat cu privire la reacțiile adverse ale medicamentelor prescrise, consideră totul un fel de… loterie și pune vindecarea pe seama norocului și a toanelor hazardului. Una peste alta, în ambulatoriu pacienții se simt la fel de (ne)siguri ca și în spital și se consideră expuși unui risc similar.

Se spune că Hipocrate descria trei tipuri de relații medic-pacient. Într-o primă variantă, medicul îi comunică pacientului că suferă de o (mică) dereglare pe care el (sistemul imunitar/corpul ) și-o poate remedia singur. În a doua situație, medicul se oferă să-și trateze pacientul și-i spune că e posibil să-l poată vindeca. În ultimul caz, medicul recunoaște că se află în fața unei situații care îl depășește – o maladie incurabilă – și că nu (se) mai poate face nimic. De atunci au trecut secole, științele – dar și orgoliul – au făcut progrese și astăzi medicii și medicina cu greu se mai înduplecă să-și recunoască și neputința și să nu meargă până la capăt, coste cât o costa (și aici nu-i vorba numai de bani)!

Nu-i nimic rău în a face tot posibilul pentru a salva vieți, ba dimpotrivă, e lăudabil și e înălțător. Și totuși, nu strică să li se ceară părerea și celor în cauză, fiindcă opiniile sunt destul de divergente. Fiecare (își) definește (ne)putința altfel și idealurile sunt extrem de variate. Pentru unii obiectivul poate fi prelungirea vieții cu câteva zile (ca să-și poată lua rămas-bun de la cei dragi), alții preferă să arunce prosopul numai la gândul că-și vor pierde autonomia și vor fi transformați în… legume. Aceeași intervenție terapeutică – dializa ori intubarea – poate însemna pentru unii salvarea și pentru alții – să spunem un cancer în faza terminală – un chin inutil. Problema este că medicii și spitalele sunt mult mai preocupați de calcule și bilanțuri decât de înțelegerea pacienților și a familiilor acestora. Stabilirea punctului până la care poate și are dreptul să meargă fiecare n-ar trebui să țină de calcule și reglementări rigide, ci de (con)știința fiecăruia.

Se poate discuta mult despre sens și nonsens; despre limitele științelor medicale și ale afacerilor; despre cum li se întrepătrund sferele de activitate și despre deontologia profesională și conștiința fiecăruia. Și despre rentabilizare se discută mult, deși rentabilitatea e un termen care se aplică mai degrabă afacerilor. În medicină ea este aceea care face ca uneori inutilitatea să devină utilă, fiindcă, din păcate, medicina a ajuns afacere, și încă una foarte profitabilă. Deși am avansat enorm și putem mult mai multe decât pe vremea părintelui medicinei, multe dintre putințe nu vin neapărat în folosul suferinzilor, ci al industriilor producătoare de… inutilități. Sigur că poziția medicilor nu este de invidiat și că, deși multora le place să facă pe zeii, luarea deciziilor capitale n-ar trebui să țină de supranatural, ci de responsabilitate. Mulți își atribuie puteri supranaturale tocmai ca să scape de responsabilități. O șansă minimă și o excepție există întotdeauna, problema este, însă, în ce măsură avem dreptul să luăm decizii în locul celor în cauză.

Există resorturi care n-ar trebui să încapă pe mâna privaților. Educația, justiția, ordinea publică, biserica și mai cu seamă sănătatea nu au de ce să fie privatizate și nici părtinitoare. Locul medicilor e la patul bolnavilor sau în laboratoare și nicidecum în funcții administrative/politice, iar în sănătate nu are ce căuta rentabilitatea, cel puțin nu în sensul pecuniar. Un medic bun se preocupă de sporirea calității îngrijirii pacienților și nu de încasările spitalelor. Cine măsoară cu minutarul timpul de ședere a pacienților în spital și calculează gradul de ocupare a paturilor și-a greșit vocația. Acela nu e medic, ci economist sau, și mai grav, om de afaceri. Nu sub presiunea timpului sau a profitului ar trebui să lucreze medicii, ci sub aceea a eliberării suferinzilor din strânsoarea bolii. O sală de operație nu e o arenă de competiții gen „Cine operează cât mai mulți în unitatea de timp?”, ci un loc în care colegii se consultă și fac tot ce le stă în putință ca lucrurile să iasă bine, indiferent de consumul de timp și energie.

Că lucrurile sunt departe de a decurge astfel ne-o demonstrează actualul mod de gestiune și finanțare a sistemului de sănătate. Din anii ’80 se discută aprins despre reforme și despre eficientizarea activității instituțiilor sanitare. Încă de atunci în SUA s-a introdus sistemul DRG (Diagnosis Related Groups) care s-a extins apoi și în alte state OECD, multe dintre ele ajungând să-l regrete. Totul a plecat de la nemulțumirea provocată de prelungirea inutilă a duratei spitalizării, în baza căreia avea loc remunerarea serviciilor spitalelor. S-a plecat de la intenția de a împiedica sejurul exagerat în spitale și de a remunera servicii similare în mod egal, prin intermediul unor „tarife fixe pe caz”. Altfel spus, plata se face în funcție de numărul de „cazuri” trecute prin spital.

Acel sistem de calcul arată ca o combinație ciudată de cifre și litere codificatoare de diverși parametri luați în considerare la decontare: diagnostic, vârstă, sex, greutate, boli anterioare, investigații, terapii etc. Un fel de cod numeric, dar nu personal, ci colectiv, în care se încadrează grupuri de cazuri asemănătoare în baza criteriilor de mai sus, încadrare efectuată cu ajutorul unui soft și care stabilește suma pe care o vor primi spitalele pentru cazul respectiv. Bunăoară, o operație de apendicită efectuată la un pacient care aparține unei anume categorii de vârstă, sex, comorbidități, complicații etc. se decontează la fel în orice spital. Suma paușală e valabilă doar dacă durata internării se încadrează într-un coridor prestabilit. Depășirea aceluia în ambele sensuri se face cu mici penalizări și respectiv suprataxare, ultima doar în baza unor justificări solide. Cum arată rezultatele? Nu numai că nu s-a atins – decât parțial – obiectivul, ci, din păcate, s-a ajuns la o și mai mare pervertire a valorilor. Pe de o parte mulți pacienți au ajuns să fie externați încă nevindecați, iar pe de alta spitalele au întâmpinat dificultăți în finanțarea bazată pe numărul de cazuri. Așa se face că s-a trecut la reduceri drastice de personal, iar diagnosticele și procedurile s-au înmulțit considerabil, recurgându-se la nenumărate operații și intervenții inutile dar extrem de lucrative. Ce s-a reformat de fapt?!

Sistemul german este de departe cel mai aberant din Europa. De la el am putea afla o mulțime despre cum… n-ar trebui procedat. Din 2004 spitalele facturează folosindu-se de inovativele DRG-uri, care au ajuns să reprezinte peste 90% din fondurile de finanțare. Modelul inspirat de la cel australian a fost prelucrat și adaptat de nimeni altul decât de actualul ministru al sănătății, pe atunci director la fel de „competent” al Institutului de Economie a Sănătății, de profesie medic și exemplu viu pentru incompatibilitatea medic-manager (bun). Sistemul DRG a fost preluat ulterior și de alte țări și, indiferent de implementare, s-a dovedit a fi cel puțin nepotrivit, dacă nu dezastruos pentru sistemul de sănătate… și așa grav bolnav. Tot mai multe țări intenționează să renunțe sau măcar să reformeze sistemul de calcul forfetar și care neglijează calitatea serviciilor de sănătate în favoarea cantității. Încă o dovadă – în caz că mai era nevoie – că eficiența în sănătate (ca și în educație) nu se măsoară prin numărul de „cazuri” trecute prin porțile instituțiilor în unitatea de timp, ci prin îmbunătățirile care li se aduc pe parcursul șederii/trecerii. Germania se remarcă prin abordare extremă, ceea ce a făcut din sistemul de calcul aproape singura sursă de venit și respectiv finanțare a instituțiilor sanitare.

Un exemplu cutremurător ni-l oferă „rentabilizarea” secțiilor de nou-născuți și de pediatrie, care în ochii autorităților excelau nu doar prin nonprofit, ci erau chiar păguboase (bunăoară, o naștere pe căi naturale aduce clinicii aceeași sumă – 2.000 de euro –, indiferent dacă durează câteva ore sau câteva zile!). Cu un diagnostic de prematuritate și o greutate la naștere suficient de mică, se pot deconta, însă, sume frumușele de la casele de asigurări. Până la 100.000 de euro poate aduce un prematur de 550 g care rămâne circa patru luni în îngrijirea clinicilor! Și asta dacă nu există complicații – lucru aproape imposibil. Posibil este să necesite și intervenția chirurgilor ori a infecționiștilor, ceea ce sporește considerabil veniturile. Nu-i de mirare că Germania ocupă locul de frunte în Europa în ce privește densitatea „centrelor perinatale level 1” specializate în subponderabilitate și prematuritate extremă. Conform regulamentului, un singur gram de greutate corporală face o diferență de… zeci de mii de euro. Într-un fel se recompensează îngrijirea unui prematur de 1.000 și respectiv 600 g, și cu totul altfel – cu circa 18.000 de euro în plus – se pune problema îngrijirii unuia de 999, respectiv 599 g. Valabil și pentru respirația asistată prin intubare pe ATI: 11.000 de euro pentru 24 de ore versus 23.500 de euro pentru o oră în plus. Treapta următoarei multiplicări a sumei o reprezintă 4, 10 și respectiv 20 de zile. Cum să nu „merite” o prelungire a asistării respirației, chiar dacă studiile și experiența profesională susțin că pentru pacienți lucrurile stau exact invers și că beneficiul constă în cât mai puține ore de intubare?

Pe cine mai miră că în doar 5 ani a sporit semnificativ numărul celor veniți/aduși (?!) pe lume la asemenea greutăți?! Nu mai vorbim de amploarea operațiilor inutile, ori de numărul ventilaților pe căi invazive care a explodat până și în sectorul ambulant! Germania numără de 15-30 de ori mai mulți decât în 2005, ceea ce costă sistemul 4 miliarde de euro anual. Situația se regăsește în mai multe țări, care au adoptat lucrativul model german. Datorăm oare „salvarea” acelor categorii de pacienți progresului medicinei în scurta perioadă de timp, sau adevărul se ascunde altundeva?! Copiii pot fi aduși la greutatea ideală în câteva luni, dar… cum rămâne cu maturizarea funcțiilor organelor și sistemelor, pentru care fiecare zi petrecută în uterul matern contează enorm? Un amănunt care nu pare să constituie obiectul preocupărilor managerilor de succes.

Peste tot se înregistrează un deficit – artificial – de medici și personal sanitar. Din indolența autorităților, numărul medicilor care încheie contracte cu statul și casele de asigurări s-a redus la un minim istoric. Au răsărit în schimb ca ciupercile cabinete (semi)private întreținute de pacienți oarecum naivi, întrucât își imaginează că medicul privat e mai preocupat de soarta lor decât cel angajat la stat. Ce-i drept, li se acordă ceva mai mult timp, iar atenția e în mare parte de natură pecuniară. Un medic privat nu e automat și unul mai bine pregătit profesional, ci doar unul mai orientat în afaceri. Firește că atât statul cât și casele de asigurări închid ochii la deschiderea instituțiilor private. Cine ce să aibă împotriva băgării mâinii în buzunarul pacienților?!

În urmă cu câteva decenii în Austria era o adevărată probă de voință și curaj, ba chiar de nebunie, să încerci să ajungi în fericita posesie a unui contract cu statul. Erai practic nevoit să decizi între a-ți achiziționa o casă pentru familie ori un cabinet pe care urma să-l preiei de la fostul posesor ori de la moștenitorii legali. Nu plăteai atât imobilul cât păstrarea clientelei pe care, fără recomandare din partea fostului – fie și indirectă –, riscai s-o pierzi și să rămâi cu cele câteva încăperi goale. Acum acele cabinete și-au pierdut complet atractivitatea și sunt cedate „nedescurcăreților”, care ajung să poarte în cârcă toată povara urgențelor, nopților albe și a sacrificării duminicilor și sărbătorilor legale, nevoiți fiind să facă de gardă cvasi-permanent, pe când „isteții” își petrec acel timp în compania cui vor ei, dar nu a suferinzilor. Deficitul enorm de medici e produs de mâna incompetentă și indolentă a autorităților, fiindcă medici ar fi, numai că ei se concentrează acolo unde se află și profitul, nu unde ar fi cu adevărat nevoie de ei.

Concurența – dintre medici și dintre spitale – omoară șansele de vindecare. Dacă tot suntem amatori de competiții, atunci să alegem unele în care pacienții să decidă și să stabilească „învingătorul”, și nu bilanțul financiar la final de an. În care nu numărul operațiilor și al pacienților trecuți prin cabinete și spitale să fie decisiv, ci acela al mulțumiților cu ce-au primit de la instituțiile de îngrijire a sănătății. Medicii nu sunt calificați să îngrijească bolile, ci sănătatea. Poți face profit fie spoliindu-ți clientela, fie făcând economie la sânge la… orice, inclusiv la fleacuri precum dezinfectanți și comprese. De multe ori cele două „calități” se cumulează. Lucrurile se complică enorm atunci când scopul devine nu salvarea pacienților, ci a spitalelor înseși. Atunci când terapia – intensivă – face mai mult rău decât bine, mai bine zis face rău pacientului și bine bilanțului spitalicesc. Când tratamentul și efectele sale ajung să semene cu o loterie.

Sigur că atât în sănătate, cât și în educație ar fi ideal să existe profit, chiar considerabil, dar unul de altă natură. Doar acela ar trebui să conteze la stabilirea laureaților și a premianților. Profitul spitalelor/cabinetelor medicale/unităților de învățământ are (ar trebui să aibă) alte unități de măsură decât cel vânat de industrii. El se măsoară în valoarea adusă societății de sănătatea fizică, psihică și mentală a oamenilor care au trecut prin mâinile angajaților acelor instituții. A dărui societății oameni integri, indivizi mulțumiți, sănătoși și capabili înseamnă aur curat pentru comunitate. Îngrijirea medicală și cea educațională nu au fost și nu vor fi niciodată inutile și nici păguboase; dăunătoare sunt metodele nepotrivite la care se recurge din lăcomie și din lipsă de omenie, pregătire și interes.

Nu comentez conduita acelora care preferă amputațiile terapiei medicamentoase a unor embolii sau tromboze, ori care se reped la cateterisme cardiace la persoane tinere cuprinse de atacuri de panică; nici pe a acelora care adaugă pe nota de plată infecții nosocomiale; care fac economie de resurse și chef de muncă și se bazează pe scurtul instructaj făcut aparținătorilor care practic se mută cu pacienții în spital, ori le aduc de acasă mâncarea, apa și hârtia igienică… Într-o lume dreaptă toate acele costuri s-ar cuveni reținute din salariul managerilor și al celor care planifică rentabilitatea. Cu toții știm însă că o astfel de lume e iluzorie. Acei întreprinzători ar putea totuși, din când în când, să stea de vorbă măcar cu ei înșiși… Ocazie cu care ar putea să-și amintească și de faptul că roata se învârte mai departe și că s-ar putea ca mâine să fie ei cei de pe patul pe care vor trebui să-l elibereze în cel mai scurt timp cu putință… pentru ca afacerea să rămână profitabilă și să nu strice palmaresul impresarilor viitorului. La ceva asemănător s-ar putea aștepta și educatorii prezentului, din mâna cărora vor ieși specialiștii de mâine.

Există profesii a căror valoare e inestimabilă. Și totuși, nu mărimea salariului/sporurilor ar trebui să motiveze zeii în alb și nici pe cei de la catedră. Salariile trebuie să satisfacă decența, demnitatea e conferită de performanțe aparte, care se traduc prin numărul de sănătoși, vindecați și educați (nu de posesori de diplome și nici de meditați!) care părăsesc saloanele de spital și sălile de clasă. E nevoie de terapeuți pentru afaceri bolnave cum au ajuns să fie sănătatea și educația. Sistemul actual e grav bolnav și are mai multă nevoie decât oricând de salvatori. Nu se cer puteri supranaturale, ci doar echilibrarea balanței dintre empatie și pricepere în conformitate cu cea mai bună știință și conștiință, cum frumos se spune. Nu de zeități avem nevoie în sănătate și educație, ci de oameni adevărați, un deziderat tot mai greu de atins. Oare de ce?